2017年10月26日西安高新醫(yī)院神經外科收治了一位72歲的老年男性患者。

患者入院診斷為：“腦出血（左側顳頂葉，基底節(jié)區(qū)），高血壓病3級（很高危），吸入性肺炎”。患者出血量大，于入院當日（10月26日）即行“左側額顳頂開顱腦內血腫清除去骨瓣減壓術”，術中清除顱內血腫約100ml。患者高齡、術后持續(xù)昏迷且入院時合并吸入性肺炎、長期臥床，故術后肺部感染加重，體溫最高達38.5℃，主管醫(yī)師于術后第4天（10月30日）經驗性更換抗菌藥物為：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 4.5g q8h加強抗感染治療并送痰培養(yǎng)。治療5天后，患者肺部感染情況未明顯改善，胸部CT及各項感染指標顯示肺部感染較前加重，11月6日痰培養(yǎng)回報：銅綠假單胞菌4+，肺炎克雷伯菌肺炎亞種3+，神經外科陳濤主治醫(yī)師請臨床藥師馮柯臻會診討論下一步藥物治療方案。

臨床藥師及主管醫(yī)師積極與微生物室進行溝通，微生物室晉興主任指出：該患者11月6日痰培養(yǎng)結果為2種細菌，不排除標本污染可能，建議多次送痰培養(yǎng)，同時送血培養(yǎng)。醫(yī)師采納微生物室建議。臨床藥師馮柯臻根據(jù)患者當時病情，建議增加給藥頻次，治療方案暫調整為：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 4.5g q6h，待微生物培養(yǎng)結果回報后再調整。

11月6日至11月10日，患者體溫仍持續(xù)升高（最高至39℃），同時伴寒戰(zhàn)，各項感染指標及臨床癥狀也不容樂觀，血培養(yǎng)為陰性，肺部感染進一步加重。11月10日患者痰培養(yǎng)回報是1例“超級細菌”，即耐碳青酶烯腸桿菌科細菌（CRE）感染，屬于多重耐藥菌，僅對極少數(shù)藥物敏感。

病房里的患者病情危重，家屬焦慮緊張，作為醫(yī)護人員的我們也同樣感到憂心忡忡。多重耐藥菌感染的有效治療藥物極少，臨床救治極為棘手。近些年CRE檢出率不斷上升，病死率高，美國CDC細菌耐藥威脅報告已將其列為最高級別“緊急威脅”。

面對這樣的超級細菌，雖然下一步治療舉步維艱，但是我們沒有退縮，知難而上。神經外科醫(yī)護團隊、藥劑科聯(lián)合微生物室迅速組成了一個抗感染治療小組，決定從感控、藥物治療、護理多方面來攻克這個難題。

感控方面：科室立即對患者進行了隔離，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，護理器具如聽診器、體溫計等不出病房、專人專用、一用一消，醫(yī)護人員及家屬接觸患者時戴手套、口罩、穿隔離衣。

藥物治療方面：臨床藥師通過查閱大量資料文獻并基于臨床療效和安全性考慮，雖然藥敏結果提示耐藥，但是碳青酶烯類抗菌藥物仍在CRE治療方面具有重要的地位。微生物室晉興主任指出：每種細菌藥敏結果的判讀均是基于某抗菌藥物的某種用法用量提出的（如針對腸桿菌科細菌，美羅培南的藥敏是基于1g q8h的給藥方案判讀的）。結合患者肝腎功等基礎情況，臨床藥師與孔發(fā)娣主任、吳寅副主任商議后提出如下方案：美羅培南2g q8h（每次輸注時間延長至3h），同時聯(lián)合阿米卡星0.8g qd（持續(xù)滴注1h），并提示醫(yī)師阿米卡星用藥時間不可超過10d，用藥期間注意監(jiān)測患者腎功和尿常規(guī)。陳濤主治醫(yī)師采納建議。

護理方面：護理單元加強對患者扣背吸痰，在后期患者意識逐漸清醒時鼓勵自主咳痰。患者的用藥方案較為復雜和精細，主管護士以其細心認真的態(tài)度嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行，控制用藥時間和滴速。

在我們調整抗感染治療方案、采取切實有效的感控措施，加強護理后患者肺部感染逐漸得到控制，11月13日起患者未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)，11月14日起患者體溫漸降至正常同時意識漸恢復，11月17日將美羅培南更換為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g q8h降階梯治療，11月21日停用阿米卡星， 23日停用所有抗菌藥物。目前患者病情平穩(wěn)，意識清醒，已拔除氣管套管，轉入康復治療。

該患者的成功救治是醫(yī)、藥、護、微共同努力的結果。神經外科精準地手術成功地控制了患者顱內出血，為患者意識恢復打下了良好的基礎；神經外科護理單元在感控方面、扣背排痰及執(zhí)行精準方案上功不可沒；微生物室在標本培養(yǎng)以及藥敏解讀方面的專業(yè)支持為臨床治療提供了病原學和治療方案優(yōu)化的依據(jù)；藥劑科在面對“超級細菌”時以其專業(yè)的藥學知識，針對具體藥物的PK/PD，為臨床提供了切實有效的合理用藥方案。

該患者的成功治療為西安高新醫(yī)院在多重耐藥菌感染患者的隔離防護以及藥物治療方面積累了經驗，更充分體現(xiàn)了在面對疑難危重患者時，西安高新醫(yī)院人以病人為中心，積極、主動的團隊協(xié)作精神。