一

熱射病死亡率到底有多高？

雖然熱射病致死的新聞報道有很多，不能排除還是有很多人對其病情嚴重性認識不足。

熱射病即重癥中暑。當熱量不能從體內排出時，每過5分鐘，體溫就會上升1℃，當體溫超過43℃，很少有人存活。

1956年，由Minard.D提出，熱射病是在高溫、高濕環境下進行高強度運動而發病，多發生于健康青年人、運動員和軍人。勞力型熱射病=熱射病（重癥中暑）+運動性橫紋肌溶解，是中暑中最嚴重的類型，發展速度快，死亡率更高，且高達80%。

熱射病的發展過程中，細胞因子起到關鍵作用：熱射病的病理生理過程類似重癥膿毒癥，細胞因子介導了全身炎癥反應。一旦全身炎癥反應失控，產生級聯反應式多器官功能障礙。

《現代中暑診斷治療學》中顯示：病死率隨受損系統器官數目的增多而上升，至6個系統器官衰竭時，病死率達100%。

二

熱射病治療有“九早一禁”

基于以上特點，熱射病的早期有效治療是決定預后的關鍵。其治療過程中，有三個關鍵點：一是迅速降低核心體溫，二是血液凈化，三是防治DIC。

其具體的救治措施在《2015熱射病規范化診斷與治療專家共識（草案）》中，提出了“九早一禁”，現在發展為“十早一禁”：即早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內營養、早脫水、早免疫調理，在凝血功能紊亂期禁止手術。

“十早一禁”相關要點：

降溫的目標，要在0.5小時內將體溫降至40℃，在2小時內降至38.5℃。冬眠合劑可能會加重肝損害，可應用納洛酮通過改善體溫中樞調節，達到藥物降溫的目的。

擴容目標，在監測血壓、心率、尿量等情況下，動態調整輸注速度，使尿量維持在200-300ml/h；適時進行利尿，堿化尿液。第1個24小時輸液量可達6-10L左右。

DIC早期建議補充大量凝血因子、FFP、PLT、冷沉淀，特別強調早期每天要給予600-1000mlFFP，新鮮冰凍血漿10-15ml/kg/天，一天2-4次。期間需要2-4小時檢測一次凝血功能。

三

“九大誤區”增加熱射病死亡率

熱射病死亡率高，且就診情況并不樂觀。

誤診率高。

誤以為醒了就好了。

誤以為第一張化驗單正常就沒事了。

觀察時間太短。

錯過最佳搶救時機，高熱持續時間大于5小時，死亡率明顯增加。

不認識重癥中暑，不知道病情的演變過程，容易產生以下“九大誤區”。

誤區一，高熱處理不及時

高熱是熱射病患者的頭號殺手！人體最高的耐受溫度為40.6℃—41.4℃。體溫在41.6—42℃是，可持續45分鐘—5小時。高熱持續>42℃，超過2-4小時，常導致休克及嚴重并發癥。如果熱量不能及時從體內排出，每5分鐘體溫便會升高1℃，當體溫高達43℃則存活率極低。

而很多人，仍然在高溫高濕環境下劇烈運動，甚至超過本人的生理極限，要知道熱和劇烈運動都會導致機體產熱迅速增加（1℃/h），核心溫度很快達到40℃以上。如果沒有持續有效降溫，高熱對各器官的損害是致命的。

誤區二，非劇烈運動、非最高溫，不會產生熱射病

很多人以為：中暑，必須要高溫下劇烈運動才會產生。其實這種認識是片面的。在散熱不好的情況下，即使溫度濕度都沒有很高的情況下，也會發生熱射病。

文章開頭所提到的的山東淄博一產婦因“坐月子”導致重度中暑而不治身亡的消息就是一個活生生的例子。

誤區三，不是夏天、不會中暑

有這樣一個病例，2017年3月3日，河南某特警在10公里越野中，外穿作訓服，防彈背心，內著秋衣秋褲，在訓練過程中倒下，緊急送往醫院，后不治身亡。

由此可見，中暑甚至熱射病雖在夏季、高溫天氣下高發，但即使在其他季節也需要根據患者的特殊情況予以考慮，以免誤診。

誤區四，以為清醒就好了

許多中暑患者對自身病情危險性認識不足，在昏迷后首次清醒時就自行離開，不知后續可能會因腦水腫或因凝血功能障礙產生的顱內出血而再度陷入昏迷，危及生命。

因此，醫生一定要向患者說明情況，觀察時間要充分，觀察期為24小時-1周。

誤區五，降溫未達標

傳統的所謂“金標準”降溫方法是將患者放入冷水或冰水里迅速降溫。這種降溫方式的弊端是著重于體表降溫，并不代表核心溫度下降，且體表降溫易引起外周血管收縮。此外，在轉運過程中若沒有重視對患者降溫，核心溫度很快又會回升。

所以降溫，要降低核心溫度，降溫目標是：在0.5h內降至40℃，2h內降至38.5℃，并且注意在后續轉運途中也需要降溫。

誤區六，沒有盡早轉入ICU

許多熱射病患者都被留在急診或者觀察室觀察，直到全身癥狀產生時，才轉入ICU，往往為時已晚。熱射病是一個全身性的疾病，可以累及多個系統，產生多器官功能衰竭；盡早轉入ICU，能夠系統地進行治療，早期進行多器官功能的干預，能夠降低死亡率。

誤區七，沒有盡早進行血液凈化

前面提到過，熱射病的病理生理過程類似重癥膿毒癥，一旦失控，會產生全身多器官功能衰竭。血液凈化能有效降溫，有效清除大量炎性介質，減輕SIRS，縮短病程；有效清除肌紅蛋白、膽紅素、有害免疫物質等；調節電解質、酸堿平衡，使機體很快達到新的內環境。

誤區八，沒有早期氣管插管

不要等到患者出現呼吸障礙再進行氣管插管。患者早期出現意識障礙，抽搐、昏迷；應用大量鎮靜劑；氣道分泌物過多、排痰困難；這都是氣管插管的指征。若是等到患者出現誤吸、呼吸衰竭時再進行插管，那么在這種情況下，即使插管也很難改善患者氧和。

誤區九，早期手術

臨床有這樣的病例，熱射病患者呼吸不好，排痰不暢，行氣管切開術，結果切開后導致大出血無法控制，最終救治無效死亡。

熱射病患者在早期凝血功能紊亂時，若接受有創操作往往會加重出血，甚至危及生命。因此對于一些必要的操作（如血液凈化置管、中心靜脈置管等），建議早期完成，但需要延長壓迫止血時間；而其他若是非緊急搶救措施，不建議早期做手術（如氣管切開、筋膜切開等）。

四

熱射病診療要點總結

勞力型熱射病瀑布式的級聯反應會導致SIRS、MODS，引起高死亡率。

夏季劇烈運動的年輕人器官損害表現更為嚴重。

強調治療的“三個關鍵點”和“十早一禁”的救治措施。

集束化治療：任何單一的救治方法都難以救活6-8個器官衰竭的危重病人。

不以清醒作為痊愈的標準，12小時-1周都處于絕對觀察期，不建議出院。

熱射病病程較長，病情易反復，需加以重視。

感染、心肺功能衰竭是后期影響患者預后的重要因素，應引起足夠的重視。

建議早預防、早識別、早診斷、早護送、早治療。