手術前預防性使用抗生素已成為預防與減少手術切口部位感染有效措施之一。根據抗生素使用原則，抗生素應用要有明確的適應證和禁忌證，在臨床工作過程中應特別注意。同時，預防性應用抗生素若時機選擇不當，不但會增加手術麻醉的相關風險，而且還會降低患者手術治療的質量。

1、手術前預防性應用抗生素的依據

根據中國有關衛生主管部門制定的抗生素應用指南，外科手術預防性應用抗生素的基本原則為：根據手術野污染情況決定是否預防用藥；清潔手術根據情況而定，清潔-污染手術及污染手術則要應用抗生素。通常在清潔手術患者術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺死手術過程中侵入切口的細菌的藥物濃度。若手術時間＞3 h，或失血量＞1500 mL，可在手術中追加使用。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和術后4h，總的預防用藥時間≤24 h，個別可延長至48 h。手術時間較短的清潔手術，術前只需用藥一次。目前有研究指出，乳腺癌手術患者術前預防性應用抗生素可有效降低感染發生率及術后并發癥，而術后應用抗生素并無顯著降低感染率和術后并發癥的作用[1-2]。在腹部擇期開放性手術[3]、骨折切開固定術[4]、經腹子宮切除[5]等多種外科手術中皆有類似報道。還有報告指出，術后應用抗生素并沒有顯著降低感染發病率，反而有可能增加術后并發癥的發生[6]。因此，手術前給予患者一定劑量的抗生素對于降低手術切口感染率、提高醫療質量、減少患者痛苦和經濟負擔是極其必要的。

2、抗生素與麻醉藥物的相互作用

根據有關用藥指南，藥物配伍使用時存在一定的禁忌，如喹諾酮類抗菌素能抵制γ氨基丁酸與其受體的結合，因此與凱芬配伍使用時可能會導致患者“抽搐”[7]；氨基糖苷類與肌肉松弛藥同時使用會加強肌肉松弛藥物對神經肌肉的阻滯作用、延長蘇醒的時間、加重麻醉反應等；頭孢拉定與琥珀膽堿、利多卡因、苯妥英鈉、間羥胺等麻醉有關的藥物也存在配伍禁忌[8]。另外也有研究指出，腰麻過程中配合使用抗生素的不良反應發生率顯著上升[9]。嚴重者可出現心力衰竭、過敏性休克等[10]。全國第九次臨床麻醉知識更新學習班暨學術研討會指出，麻醉過程中有可能出現的過敏/類過敏反應是導致患者發生嚴重并發癥和死亡的重要原因，其中1/3與麻醉有關[11]。

由于個體的差異性，麻醉藥物應用于人體后，部分患者會出現不良反應[12-14]。臨床上常用的全身麻醉藥物之一在使用時偶會出現諸如局部注射痛、肌陣攣、呼吸暫停、低血壓、血栓性靜脈炎等不良反應，而配伍芬太尼使用時更會出現喉痙攣、呼吸抑制、心動過緩、過敏性藥疹、痙攣抽搐、四肢強直、注射后頭暈惡心等癥狀[13]。局部麻醉藥物（主要為利多卡因、布比卡因）則可能由于誤入靜脈或過量引起血清藥物濃度過高，出現中樞神經興奮型或者抑制型反應。興奮型反應多表現為精神緊張、多語好動、煩躁不安、氣促，稍重者有窒息感，嚴重者甚至出現心率加快、血壓急劇升高或波動劇烈、肌肉震顫、驚厥、呼吸肌痙攣、心律失常等癥狀，最終則發生呼吸、心搏停止；而其抑制型毒性反應雖較少見，但因其臨床癥狀較隱蔽，主要表現為意識淡漠、嗜睡，甚至意識突然消失、呼吸變淺、變慢，嚴重者心率＜50次/min，出現心律失常，最終心搏停止[15]。

麻醉藥物自身可能導致的不良反應與手術前運用抗生素導致的不良反應混雜在一起，有時不易鑒別，增加臨床處理的難度。近年來，越來越多研究表明，抗生素與麻醉藥物一起使用容易發生過敏性休克及類過敏性反應[16]，而且兩者混用時，患者麻醉誘導用藥導致的生命體征變化與抗生素不良反應呈現的體征變化常常混淆，如呼吸減弱、血壓降低、心率減慢等。麻醉藥物與抗生素的配伍使用時，一方面可能影響藥物彼此的療效，另一方面由于患者已進入麻醉狀態，出現不適時沒有主訴，極大地影響麻醉醫師的判斷，兩者使有些麻醉醫師不愿甚至拒絕在手術前預防性使用抗生素。

3、手術前不規范使用抗生素可能產生的圍術期不良后果

不論是抗生素還是麻醉藥物在單獨使用過程中都有可能出現不良反應，在兩者同時應用時，加上患者個體的差異性，圍術期患者更易發生諸多不良的事件，如高熱、癲癇樣發作、譫妄、寒戰、神經系統損害、血液及造血系統損害、肝損害、腎損害、大皰性表皮、壞死松解、過敏性休克，嚴重者甚至發生死亡[17]。這要求相關醫務人員在臨床實踐中務必認真規范地使用抗生素。

然而，臨床實踐中由于藥物部類繁多、藥品名稱與商品名稱不符、術前醫囑書寫不規范、臨床醫師對預防性應用抗生素指征不明確、執行時間不確定等多方面因素[18]，術前預防性運用抗生素在實際操作中存在很大程度的不規范。這樣的醫療行為對患者而言，可能意味著嚴重的手術并發癥及麻醉并發癥，甚至是死亡；對麻醉醫師而言，則可能意味著麻醉復雜性的提高、準確判斷患者生命狀態的難度增高、麻醉過程中精神壓力的增加及麻醉并發癥發生風險的提高；對外科醫師而言，則可能意味著手術的中止、術中失血及相關手術風險的提高和術后并發癥的增加。

4、術前預防性應用抗生素前后相關醫療責任及糾紛問題的思考

4.1 手術前預防性應用抗生素應由誰負責由于術前預防性應用抗生素多在麻醉前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，這便提出一個問題：預防性使用抗生素應由誰負責使用？其使用者可能是三類人：外科醫師、手術室護士、麻醉醫師。①外科醫師提前下好醫囑，在病房由護士執行。但由于各種原因導致手術開始時間無法確定，這在很大程度上影響了臨床醫師有效地手術前預防性應用抗生素；外科病房護士執行醫囑，然后帶入手術室，患者轉接進入手術室的路途中可能會出現抗生素不良反應[19]，在缺乏搶救條件的環境下極有可能對患者的生命造成威脅。②手術室護士使用。由于對抗生素用藥知識欠缺、外科醫師與手術室護士溝通協作不當,如醫囑書寫不規范等，加之工作程序繁瑣、角色認知欠缺、執行時間不確定等原因導致手術室護士不能按抗生素用藥指南規范用藥[20]。③麻醉醫師應用。麻醉醫師的本職工作是麻醉，配合外科醫師手術的需要，遵醫囑使用抗生素往往并不在其職責范圍內。雖然麻醉醫師在手術過程中可以更加有效快捷地觀察患者情況，術中根據抗生素使用情況及時追加用藥，但是麻醉醫師在緊張的工作中往往會忽略或者遺忘。此外，這也要求麻醉醫師直接開抗生素處方，并在術前訪視患者時仔細觀察抗生素皮試效果，這便極大地增加了工作的復雜性與繁瑣性。

4.2 術前知情同意由誰負責談話術前知情同意制度是爭取患者及家屬對圍術期相關事件理解、支持、配合的重要內容，也是預防醫療糾紛不可或缺的醫療程序。對于手術前抗生素的應用及其可能引發的不良后果都應該成為術前談話的內容，只有取得患者或患者家屬的知情同意及配合后方可開展。目前，無論是外科醫師術前談話，還是麻醉醫師、手術室護士術前訪視，都要有一個告訴患者手術相關信息的過程，再加上抗生素是在手術室中使用而非病房，此談話與家屬簽字是由誰來負責實施也是一個需要明確、但在臨床實際工作中尚未明確的問題。

4.3 手術前預防性應用抗生素的時機選擇調查研究指出，術后應用抗生素預防切口感染的作用顯著低于術前半小時應用抗生素[21]。因此，臨床多采用麻醉前使用抗生素，或者確定切皮時間時可選擇在麻醉誘導完成后使用抗生素。抗生素應用指南提出，術前預防性應用抗生素是在術前0.5～2 h內給藥。然而有病例報告指出，麻醉誘導與抗生素輸入同時進行時易引起單純皮膚癥狀、支氣管痙攣、低血壓作用[9]、抽搐[8]、類過敏反應、肌松時間延長等不良反應。這對準確把握手術前預防性應用抗生素的時機提出了挑戰。

4.4 手術前抗生素使用后產生的并發癥由誰來處理手術前預防性應用抗生素若在麻醉誘導前，患者出現不適，此時需要專業的臨床醫師以及專業的護理人員在場，積極對癥處理。這時是否需要通知病房的管床醫師來處理呢？如是在麻醉誘導后出現持續性低血壓、呼吸抑制甚至循環衰竭等問題，這便要求麻醉醫師在保證動態監測患者生命體征變化前提下，首先排除麻醉原因，調整患者麻醉深度及輔助用藥，若情況還未好轉，則有可能是抗生素不良反應，立刻停止用藥。這種情況時麻醉醫師能否要求手術醫師來到手術室共同處理患者病情呢？