近期，某一醫(yī)院血透致多人感染事件在網絡上傳得沸沸揚揚，下面，我們一起來看看，醫(yī)院在為患者透析時該如何規(guī)避這些不良隱患？

血液透析患者是感染的高危人群

    血液透析患者有基礎疾病、營養(yǎng)不良、免疫力下降，且需要長時間使用血管通路進行穿刺或留置導管，是感染的高危險人群。血液透析患者發(fā)生血流感染的危險因素主要包括留置中心靜脈導管、其他部位有感染、高齡、罹患糖尿病、鐵超負荷狀態(tài)，以及鼻腔內金黃色葡萄球菌定植等。其中，留置導管是血液透析患者發(fā)生血流感染最重要的危險因素。

感染是導致透析患者死亡的第２大原因

    透析患者血流感染導致死亡的危險性是普通人群的 100倍。美國疾病控制與預防中心（ＣＤＣ）估計2008年全年37000例使用中心靜脈導管進行血液透析的患者發(fā)生血流感染，其中1/4的患者因感染而死亡。血液透析患者發(fā)生感染后不僅加重患者病情，延長住院日數，增加住 院費用，甚至危及患者生命  。

如何對血液透析設備進行正確消毒？

一、血液透析機的消毒

（一）化學消毒

      血液透析機最常用的化學消毒劑為次氯酸鈉和過氧乙酸，兩者同是廣譜殺菌劑，消毒所需時間短且常溫消毒有效，幾乎沒有除鈣的作用。消毒前，工作人員要了解血液透析機在消毒時的有效消毒液濃度和稀釋比例，然后選擇適當濃度的消毒原液，血液透析機會根據設定程序自動控制消毒液的吸入量，從而保證了消毒液的有效消毒濃度，次氯酸鈉的有效消毒濃度要> 1000 mg/L；消毒后，應監(jiān)控其殘余濃度，次氯酸鈉殘余濃度< 0.1  mg/L。用于消毒透析機的過氧乙酸消毒液是以過氧乙酸為主的復合液，其中還含有雙氧水和冰醋酸，有效濃度以廠家要求為準，殘余濃度<3  ppm。由于消毒劑的強氧化性，特別是過氧乙酸有較強的腐蝕作用，如果濃度過高對血液透析機水路系統(tǒng)會有一定程度的損害，因此不能顧此失彼，應嚴格按照血液透析機說明書上規(guī)定的使用濃度配制。血液透析機消毒結束后，應確認消毒液是否沖洗干凈，以保證患者安全。如果日常采用化學消毒則不應忽視血液透析機除鈣，應參照廠家說明書建議的頻率和除鈣液（一般為冰醋酸或檸檬酸）的濃度進行清洗然后再消毒。

（二）熱水消毒和熱化學消毒

    熱水消毒和熱化學消毒的區(qū)別只是血液透析機在加熱消毒的過程中是否吸入以檸檬酸為主要原料的溶液。由于現在廣泛使用碳酸氫鈉透析，在透析液回路中會產生鈣的沉淀，而檸檬酸對此有很好的溶解效果。檸檬酸不是消毒劑，在常溫下不具有殺菌效果，只有在加熱條件下才能顯示出較強的殺菌作用，且無毒無腐蝕[6]。熱水消毒的加熱溫度至少應達到85 ℃，并持續(xù)20  min以上在機器水路系統(tǒng)中循環(huán)，然后進行冷卻沖洗，許多品牌的血液透析機都具備了熱水消毒的功能。盡管沒有數據證明，但仍有人擔憂上述兩種消毒方式會增加機器的故障。如果設備生產廠家沒有特別提示，采用熱化學消毒是省時省力，安全有效的方法。

（三）血液透析機消毒應注意事項

    血液透析機消毒是一項重要又嚴謹的工作。不規(guī)范的消毒無疑是更強化了污染。因為從血液透析機水路工作原理中不難看出，在血液透析過程中從新鮮透析液到廢液是單向通道的。而在消毒過程中，消毒液是在水路中循環(huán)往復的，如果消毒液濃度不夠，或消毒時間不夠有可能讓本來只有透析器下游有限的污染變成了血液透析機水路全面的污染。

二、水處理系統(tǒng)的消毒

    水處理系統(tǒng)的消毒主要有化學消毒和熱水消毒及局部的臭氧和紫外線消毒

（一）化學消毒

    1.過氧乙酸：過氧乙酸是目前常用高效消毒劑，它有很好的消毒效果。但使用中應該注意最終的濃度，濃度過高，消毒效果雖然更好，但對于水處理系統(tǒng)的一些材料會有較大的腐蝕性，特別是反滲膜，可嚴重降低其壽命或使其失效，因此，消毒劑與反滲膜接觸的有效濃度最好不要超過0.2%。另外，過氧乙酸的穩(wěn)定性很差，應該當時稀釋當時使用，避免消毒液失效。另其對度敏感，所以使用中要控制溫度不要超過25℃（或參照設備廠商的要求）。

    2.次氯酸鈉：次氯酸鈉不建議用于反滲膜的消毒，但是作為反滲水箱和反滲水循環(huán)管道的消毒效果非常好，特別是對于生物膜的清除有一定的作用。

     3.水處理專用消毒劑：目前一些廠家提供了專業(yè)的消毒產品，因為是針對水處理系統(tǒng)消毒的專用消毒劑，其特點是消毒效果好，穩(wěn)定性強。安全性高，對設備的腐蝕性很低，不會降低水處理的穩(wěn)定性和使用壽命。因為可以自然降解成無害的水和醋酸，對操作人員和環(huán)境也沒有危害。化學消毒過后殘留在設備中的消毒劑可能對患者和操作者產生危害。殘余物的量根據消毒劑的使用條件、材料的特殊成分和設備沖洗的方法的不同而有變化。因此，將殘留物分析和定量是非常重要的，這樣可以避免對患者的潛在健康危害。

    另外，在設備更換消毒劑的過程中工作人員完全暴露在消毒劑溶液下，因此，要對工作人員在操作消毒劑過程中對健康的潛在危害有一個評估，要有恰當的預防措施。

    無論用那種消毒劑，都要考慮是否有相應的檢測手段，并且在操作過程中對消毒液進行檢測，檢測包括兩個指標，有效濃度和殘余濃度，即在消毒時確定系統(tǒng)內各個部位的消毒劑濃度是否達到了有效濃度，在消毒結束后，要確定消毒劑是否已經沖洗干凈，殘余濃度是否已經在安全范圍內（過氧乙酸< 3 ppm，次氯酸鈉< 0.5  mg/L）。如果沒有檢測手段或沒有檢測，那么我們很難確定最終的消毒結果和安全性。

（二）熱水消毒

    熱水消毒是目前在國際上比較推崇的水處理系統(tǒng)消毒方法。熱水消毒水處理系統(tǒng)分為兩種，一種是只能對反滲水循環(huán)管路熱水消毒，而且管路也必須用耐熱的PVDF,  PEX或不銹鋼管等材料制成。另外一種熱水消毒是能夠對反滲膜和反滲水循環(huán)管路全部進行熱水消毒。熱水消毒功能往往是水處理系統(tǒng)自身配置的，操作較簡單，因此可以頻繁的操作。另外，熱水消毒只是對水進行加熱，沒有化學藥劑，不存在殘留問題，安全性高，對患者和操作人員沒有傷害。熱水消毒系統(tǒng)一般是在水處理系統(tǒng)上設置一個可以自動控制的水加溫系統(tǒng)，在消毒時，加溫系統(tǒng)自動將水加熱到85 ~ 90  ℃，同時將熱水循環(huán)至整個水處理系統(tǒng)，達到消毒的目的。應該注意的是能夠進行熱水消毒的水處理系統(tǒng)與普通水處理系統(tǒng)是不一樣的，主要是反滲膜的連接材料，管路，閥門等需要加熱的部位需要使用特殊材料，裝配要求也更嚴格一些。如果是可進行反滲膜熱水消毒的水處理系統(tǒng)，要求是能夠耐高溫的反滲膜。熱水消毒相對于化學消毒方式有很多優(yōu)點：

    首先是沒有消毒劑殘留的危險；同時節(jié)省了大量用于沖洗消毒劑的反滲水；消毒程序可以自動進行，不需要人員守候。但是也要注意，熱水消毒系統(tǒng)的效果決定于加熱的溫度和加熱的速率，一旦溫度和加熱速率沒有達到消毒的要求，其消毒效果就會大打折扣。熱水消毒不能清除已經產生的生物膜，但是，熱水消毒操作簡單可以頻繁進行的特點可以預防生物膜的產生。另外，熱水消毒系統(tǒng)雖然不消耗化學消毒劑，每次消毒成本也不高，但是由于設備造價高，加之目前我們對水處理系統(tǒng)在整個透析設備中的重要性認識尚不夠充分，因而限制了熱水消毒在我國的普及。

（三）臭氧消毒

    臭氧在有效的濃度和時間內可以有效地殺滅細菌和降解內毒素。它是通過空氣中的氧產生后被注入到系統(tǒng)的水中。濃度0.2 ~ 0.5 mg/L接觸10  min可以完全殺死細菌、孢子和病毒。如果要清除內毒素則需要更高的濃度和更長的接觸時間，臭氧的產生要被監(jiān)控，要定期檢測周圍空氣中臭氧的濃度小于0.1 ppm的標準。

    臭氧為強氧化劑，對一些材料的腐蝕性很大，可加速設備的老化，使用上要注意。適合臭氧消毒的管道包括PVC （低濃度），PVDF和不銹鋼。鑒于臭氧的強氧化性而對反滲膜產損傷，不推薦作為反滲膜的消毒方式。臭氧易于生產（僅需要空氣和臭氧發(fā)生器）而且不需要長時間沖洗，所以可以非常方便的對水箱和供水管路消毒，但是要考慮對氣囊中橡膠的腐蝕。

（四）紫外線消毒

    對于有反滲水水箱的非直供水處理系統(tǒng)，將紫外線燈安裝在水箱內可以起到殺死細菌的目的。紫外線發(fā)射決定于燈的頻率，并且隨著時間而降低，要謹慎控制。由低壓汞燈發(fā)射的波長在254 nm的紫外線對殺滅細菌有效，要確保30 mWs/  cm2的放射劑量。紫外線對內毒素的清除能力非常低，最好與超濾器配合使用。

（五）水處理系統(tǒng)消毒原則

    水處理系統(tǒng)消毒是保證透析用水微生物質量的關鍵。合理制定消毒計劃，本著預防性為主的原則，定期對水處理系統(tǒng)的反滲膜和反滲水箱及管道系統(tǒng)進行消毒。消毒反滲膜可使用低濃度過氧乙酸和專用反滲膜消毒劑。次氯酸鈉、高濃度過氧乙酸和臭氧等強氧化性消毒劑不適合反滲膜的消毒。反滲水箱和反滲水循環(huán)管道容易發(fā)生生物膜污染，要使用能清除它們的消毒劑，次氯酸鈉、臭氧和一些專用消毒劑對清除生物膜有一定效果，另外有專門的生物膜清洗劑可有效清除生物膜[7]。如果采用與透析機聯機消毒的方式可以同時消毒透析機反滲水進水軟管，最大程度地減少消毒盲區(qū)。水處理設備消毒可由透析室的專職技師來做，沒有專職技師的透析室可請水處理設備生產廠家的工程師或專業(yè)的水處理消毒公司。但是，有一點要特別注意就是消毒的過程一定要專業(yè)，并有事后的細菌和內毒素檢測結果證明消毒過程的有效性，并且要避免消毒劑的殘留。

來源：中華腎病研究電子雜志