北京中醫藥大學東方醫院麻醉科  李倩  鄧碩曾



   麻醉科醫生早已不是只管手術室內麻醉的“鐵路警察”了，據熊利澤領導的團隊報道，目前國內由“麻醉科”改名為“麻醉與圍術期醫學科”的醫院已超過100家，令人鼓舞，它體現了麻醉醫師的責任擔當和奮斗目標。但是有外科專家認為，麻醉科的改名超過了工作范圍，“難于單獨承擔”。筆者堅定認為，麻醉醫師在落實術前、術中和術后即圍術期的全面服務中，為促進患者術后早期康復（ERAS）和人文關懷中，正發揮應有的積極作用。麻醉科改不改名，麻醉醫師也是圍術期醫師，以下從五個方面進行探討。


一、術前評估開啟圍術期進程


  是凡80歲以上高齡和重危手術患者，我院外科、骨科和婦科都要請麻醉科評估手術風險，“能不能手術問問麻醉科”，能麻才能收住入院或由內科轉外科。麻醉科是跨學科的科室，要從小麻到老，從頭麻到腳，麻醉科與內、外、婦、兒和老年學科已經形成命運共同體。因此麻醉醫師必須內外兼修，苦練內功，在術前評估中要具備心血管功能、腦功能、呼吸功能、腎功能、內分泌及出凝血等多方面的知識。


  麻醉醫生首先是一個醫生，而且是全科醫生才能面對復雜的臨床問題。在術前評估中做到三個“善于”：即善于發現問題，善于追蹤問題和善于研判問題。作為圍術期醫生不僅具備內外科知識，熟悉各項臨床化驗和影像學檢查，還要深入病房，研究和識別麻醉手術風險，為外科醫生建言獻策，并把醫學人文融入術前評估中，勇于擔責，不懼風險，我們不要求麻醉醫生做一名能診斷會治病的醫生，但要求麻醉醫生是一名愛心無限，眼光敏銳，頭腦清晰的圍術期醫生。


二、術中麻醉安全有效與水平提升


   麻醉醫生是生命保護神，麻醉安全有效是“麻醉之大者”，其中安全尤應放在第一位。為此麻醉醫師要守護五大生命特征：呼吸、血壓、心率、疼痛和體溫；做好五大保護：心、腦、肺、腎和血液。減少術中出血和輸血不僅是外科醫師的責任，麻醉醫生做好術中控制性降壓，術中血液回收和加強凝血功能也責無旁貸，以節約用血為己任，實現血液“紅色”保護。


   麻醉的兩大支柱是鎮靜、鎮痛。目前已禁忌深麻醉，主張淺麻醉，即在全麻誘導后將麻醉深度逐漸回調至中深度鎮靜/鎮痛水平［7］［8］。目前更主張大力開展神經阻滯并與鎮靜/鎮痛進行有機組合，以促進術后早期康復。


   近年來，在超聲引導下我國外周神經阻滯蓬勃開展，呈現出從脊神經向外周神經干、神經分支、肌肉平面和肌筋膜間隙阻滯的各種場景，可謂百花齊放。比如在髖筋膜間隙阻滯下行髖關節置換術。外周神經阻滯的主要優點是阻斷外周傷害性刺激向中樞傳導，從源頭上切斷疼痛和交感應激反應，而且對呼吸和循環的影響較小，這對高齡和危重患者的手術更具優勢。


  為了減少阿片類藥的不良反應，目前多提倡少阿片麻醉（opioid reduced anesthesia，ORA）。ORA最近受歡迎的輔助藥物之一是右美托咪啶（DEX）。DEX是α2腎上腺素能激動藥，既加強鎮靜鎮痛，又不影響清醒和呼吸，其作用靶點位于腦干藍斑核、脊髓背角及外周的Aδ和C纖維，具有中樞兼末梢的雙重阻滯作用，既可全身應用也可加入局麻藥中進行神經阻滯，從而延長鎮痛和感覺阻滯時間。但需注意其心動過緩和低血壓等副作用。


三、術后鎮痛、隨訪與人文關懷


    術后采用多模式鎮痛已形成共識。WHO鎮痛三階梯治療同樣適用于術后急性疼痛，主要應用阿片類藥、非類固醇抗炎藥加其他輔助用藥。麻醉醫生應用好術后鎮痛泵，無論是病人自控靜脈鎮痛（PCIA）還是自控硬膜外鎮痛（PCEA），術后均需隨診觀察，了解鎮痛效果和不良反應。采用無線鎮痛管理系統（電子微量泵），可為實現監視、顯示、管理和數據保存提供方便。術后隨訪是圍術期醫生的主要工作，我們不僅要關注術后康復，還要給患者送溫暖、送關懷、送健康知識，大力宣傳禁煙少酒等。


四、無痛胃腸鏡點亮日間麻醉


   發展無痛胃腸鏡是圍術期麻醉科與消化內科強強聯合的碩果，深受患者的歡迎。無痛胃腸鏡無需住院，當日可以回家，極大方便患者，是日間麻醉的典范。日間麻醉已成為麻醉圍術期的亞專業，并固定高年資的麻醉醫生進行管理。


   無痛是一種多元化的鎮靜、鎮痛技術，它不是全麻。其麻醉深度為中度至深度鎮靜/鎮痛，避免患者進入低通氣、低血壓和心動過緩的全麻狀態。目前鎮靜/鎮痛藥的組合有舒芬太尼 丙泊酚，納布啡 丙泊酚以及艾司氯.胺.酮 丙泊酚等多種方法。隨著新型鎮靜、鎮痛新藥的開發，我們今后將不斷更新藥物的組合和應用，使無痛技術更安全更有效。


五、麻醉新藥的研發和轉化


  劉進教授領導的麻醉醫師團隊能夠從床旁實踐中以發現問題，再以問題為導向，通過研究新的藥品，再應用于臨床，在轉化醫學方面取得了很好的成績，給麻醉醫師圍術期的科研做出榜樣：即從臨床中來，再回到臨床中去，使患者獲得好的臨床效果。今年他們最突出的成果是環泊酚的問市和臨床應用，環泊酚比丙泊酚強4~5倍，前者具有起效快、恢復快、效價高和注射痛少等特點，屬于短效GABA受體激動藥，目前該藥已審批的適應證有消化道內鏡檢查和成年患者全身麻醉誘導。環泊酚的開發為圍術期做出了貢獻。


結語


   總之，從術前評估，術中麻醉管理，術后鎮痛，無痛胃腸鏡開展及麻醉新藥的研發五個環節看，麻醉科無論更名與否，麻醉醫師也是圍術期醫師。加強麻醉及圍術期醫學科的建設，就是加強麻醉醫療服務能力建設。由于圍術期工作量大，增加麻醉護士編制有助于克服麻醉醫師短缺問題。


   麻醉科與外科是命運共同體，是“同一個戰壕的戰友”。麻醉醫生要多學習內外科知識，用內外科的基礎和臨床理論武裝自己，并將這些理論與麻醉的專業相融后，更好應對圍術期遇到的問題和挑戰。從臨床和科研兩個層面，以圍術期為切入點，不斷改進和提升圍術期的醫療服務水平。因此麻醉醫生也是圍術期醫生，麻醉科也是圍術期醫學科而不是單純麻醉。這是學科發展的必然，也是麻醉醫生奮斗的目標。我們將和外科、內科及其他兄弟科室一道，密切協作和通力合作，為促進患者術后早期康復而共同努力。