「大夫，我疼得睡不著，有什么辦法嗎？」



眼前的患者已進入孕晚期，因恥骨分離的疼痛寸步難行。丈夫用輪椅將她推進診室、再推到岳莉醫(yī)生的診臺前，這是她尋求疼痛治療的最后一站：孕產期疼痛門診。



不足十米的距離，這個孕婦走了三個月。從懷孕六個月開始，出現明顯的恥骨分離痛，三個月來她輾轉了四個診室、三個醫(yī)院，都以「用孕婦枕、多休息」被迫結束了問診。



「骨科婦科醫(yī)生讓我去看產科，產科讓我忍忍」。最后她偶然在掛號平臺上看到孕產期疼痛門診，匆匆掛了號。岳莉醫(yī)生在她腰部貼上仿生貼，她馬上覺得好多了。



這是岳莉推動這個門診的目的：「孕產婦們不是沒有需求，她們只是不知道去哪里掛號」。而為了讓她們知道「這里可以治療」，今年 7 月，岳莉在南京市婦幼保健院開辦了孕產期疼痛門診， 這也是江蘇第一家開設該門診的醫(yī)院。



每天都會有 20 個左右患者來問診，絕大多數會接受治療。不算多的門診量也曾被其他醫(yī)生質疑，究竟是否有開設的必要。但這件事岳莉已下定決心，「不管別人說什么，我會一直做下去」。




慢性疼痛，在治療的分叉口



「懷孕生產」和「疼痛」幾乎如影隨形，這是患者、醫(yī)生、社會共知的事實。為了解決生產的巨大痛苦，分娩鎮(zhèn)痛數年前自上而下推進：2018 年 11 月 15 日國家衛(wèi)健委發(fā)布《開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》，隨后第一批千家分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院名單出爐。



幾年來，國內孕產婦接受分娩鎮(zhèn)痛操作數呈爆發(fā)式增長，在北京上海等發(fā)達區(qū)域的不少三甲醫(yī)院，鎮(zhèn)痛措施輔助的順產比例反超剖宮產。以某南方城市婦幼保健院為例，該院無痛分娩目前已超 18 萬例，臨床醫(yī)生表示，「使用無痛逐漸成為不太需要爭論的事情」。



但除急性疼痛之外，慢性疼痛也一直在悄悄入侵孕產婦們的身體，只是她們沒有察覺。曾有研究表明，約 55% 的妊娠期婦女患有慢性疼痛，超過一半。[1] 



從懷孕初期，孕婦們出現妊娠反應、腹痛；到胎兒逐漸增大入盆，繼而產生恥骨聯合痛；再到生產后可能出現骶髂關節(jié)變化、骨盆旋轉，大大小小的疼痛鋪滿生產前后的路。



暨南大學附屬第一醫(yī)院曾報告顯示，約有一半的孕婦有腰背痛的歷史，其中 1/3 嚴重影響正常生活，有人分娩后仍會持續(xù)疼痛好幾個月。[2] 在一家婦產科醫(yī)院內部的治療指南中，僅孕期疼痛就有 20 多種，包含圓韌帶牽拉痛、外陰部疼痛、坐骨神經痛等，但處理方法基本為補充鈣劑、增加休息。





「其實對于婦產科醫(yī)生來說，更重要的去辨別出疼痛的來源。」天津市中心婦產科醫(yī)院副主任醫(yī)師趙昆說，「有些疼痛是生理性的，不需要處理，有些則需要格外重視。」趙昆舉了個例子：妊娠早期出現撕裂樣腹痛，有宮外孕的可能，就需要馬上手術；而如果出現恥骨分離疼痛，注意休息和孕期監(jiān)測即可。



「因為孕期用藥要慎重再慎重，我們不能讓孕婦吃止疼藥，這種生理性疼痛只能讓她們適度鍛煉、定期檢查。」趙昆說。



由于幾乎所有藥物都寫上了「孕婦禁用」或「尚不明確」，醫(yī)生不敢開出處方，患者也只能忍耐。上海某三甲醫(yī)院的婦產科醫(yī)生陳曦微（化名）于今年生產，既是醫(yī)生、又是患者的她產后一個月時腰部劇烈疼痛，「按照 VAS 疼痛評分標準，我應該有 6～7 分，完全沒有辦法睡覺。」她曾掛號本院婦科、產科，但同事們都未給她開藥，也無法明確疼痛的來源。



「即使我自己是醫(yī)生，也無法干預這些疼痛。和我同時待產的 10 個孕婦朋友，都多多少少出現疼痛，除非是睡不了覺，否則大家不會去醫(yī)院。但就算去看了，醫(yī)生也不會給你處理什么。」陳曦微說。



同樣，身在婦幼保健院的疼痛科醫(yī)生岳莉，也看到了孕產婦們的求助。



2021 年 11 月，岳莉通過人才引進從常州來到南京，正式到南京市婦幼保健院任疼痛科主任。「之前在綜合醫(yī)院，更多是肩頸痛、腰痛的患者。來到這邊患者群體不一樣了，我發(fā)現孕產期疼痛干預上存在很大的空白。」幾乎每天都有孕產婦來疼痛科詢問，岳莉會給她們做一些綠色治療（非藥物治療），讓她們覺得舒服一些。




最終觸動岳莉開設這個門診的，是一個來自淮安的孕婦。她因嚴重的恥骨分離疼痛，每天只能用跪姿勉強睡一小時，家人開車四小時帶她來南京婦保就診。她到了岳莉的診室里就流淚了。



「患者說根本不知道該去哪看。我想起碼我要提供一個治療的地方，讓大家有個歸宿。既然孕期、產期疼痛都要處理，干脆就開個孕產期疼痛門診。」



今年 6 月，岳莉和宣傳科提出開設孕產期疼痛門診，7 月下旬門診就開了。「領導說，你們的門診貫穿了女性一生的疼痛，是好事情。」岳莉說。




全天門診等待十幾個患者



原本疼痛科只有三位醫(yī)生出診：岳莉、以及兩位麻醉科退休的主任。為了滿足每個工作日都有全天的疼痛、孕產期疼痛兩個門診，岳莉又招聘了四位年輕的疼痛科醫(yī)生、一位康復科的研究生，以及一位專門負責隨訪的文員。



「不僅僅是孕產婦疼痛，整個疼痛科在國內都算新興科室，所以我一直督促大家抓緊學習。」岳莉在診室墻上放上一塊大白板，每天在上面寫下今天大家要看的論文、學的英語，連已退休的麻醉主任也開始上手給患者做 B 超、下治療。「我還要求大家穿正裝、打領帶，總之精神面貌一定要好。」岳莉說。




為了方便和患者交流疼痛產生的原因，岳莉又購買了十幾個骨骼模具放在診臺后的窗臺上，分別為頭部、髖部、腕部等，她在模具上畫上常發(fā)生疼痛的位置。「我要詳細查體、評估，然后拿著模具給孕產婦們講。很多孕產婦行動很慢，光從輪椅站起來、再坐到床上就要十分鐘，我們都會等她。」



首次就診的患者，岳莉通常會聊很久。她相信在自己的關懷下，她們能在醫(yī)患交互中相互理解，「世界上那么多醫(yī)生、那么多患者，我們能遇到是緣分。」岳莉說。




「要對患者耐心一些」，岳莉從十五六歲時就有這個念頭。那時岳莉發(fā)燒去掛水，她的媽媽不小心闖入護士加藥室，被護士呵斥出去。岳莉聽到后說「我媽媽不知道那里不能進去，你可以好好說話，為什么要喊？」這個護士的形象一直存在岳莉的腦海里，直到岳莉后來變成醫(yī)生。



「現在我遇到患者，總會拍拍患者的肩膀，抱著她安慰一下，很多人都會哭。」岳莉說，「產后激素水平變化，有可能出現抑郁癥狀，而疼痛會加深對她們的折磨。」



根據寧夏某婦產科醫(yī)院的調查，每 200 例產婦中會有約 30 名在產后 6 周內出現情感低落狀態(tài)，焦慮、抑郁是最常見的表現形式；[3] 《中國實用護理雜志》也曾發(fā)表有關妊娠期慢性疼痛的影響，表示慢性疼痛會不可避免地引起個體的情緒反應，甚至影響后續(xù)的分娩。[4] 



「疼痛」讓本就脆弱的孕產婦心理問題更加突出，甚至家屬也不理解，在岳莉門診中不乏類似情況。有一位生產后 15 天的 28 歲女性因疼痛雙腿無法移動，岳莉判斷她骶髂關節(jié)發(fā)生了炎癥、需要射頻治療。「整個梨狀肌腫得不得了，上廁所都很困難」第一次治療時患者甚至無法躺到病床上，只能手扶著床邊、躬著后背做射頻。




幾次治療后，患者能自己拄著拐慢慢走路了，岳莉也和她家屬聊得多了。岳莉問患者媽媽「為什么每次都是你陪著來，她丈夫呢？」患者媽媽偷偷說，因為女兒心情不好語氣差，和婆婆還有丈夫吵架了，婆家就不太來管她了。說完患者媽媽感嘆，「這姑娘真是嬌氣，我們之前也生孩子，都沒像她這樣」。

岳莉告訴她每個人的痛閾不同，不能用自己的眼光比較。后來岳莉又遇到一位生產后一年，持續(xù)陰道口、尿道口、肛門疼痛的患者，她在鎮(zhèn)江和無錫都看過，最后來到南京。患者到岳莉面前就淚流滿面，「她說因為下體太疼，不能性生活，所以老公一直要離婚。」岳莉給她注射增生液、做了射頻，患者住院治療康復了。回家后她給岳莉發(fā)來微信，「我離婚了，開啟新生活！」



「很多家屬聽到孕產婦說疼的時候，甚至會笑。」岳莉明白患者的感受，「我當時恥骨聯合痛走路走不了，家里人拖著我上樓。整整兩個月盯著天花板就是流淚，有時看到孩子一眼我就哭了。」



自己身為醫(yī)生都無法處理情緒，岳莉更加明白產婦的心情。「就算全家圍著產婦轉，產婦依然是弱勢群體。她需要全社會的關注，處理疼痛應該是一個社會問題。」



距今為止，孕產期疼痛門診已經開四個月了。岳莉坦言目前來掛號的患者并不多。從掛號平臺處可以看到，目前孕產婦疼痛門診每天都有大量余號，和其他熱門科室相去懸殊。





一位不愿透露姓名的婦產科醫(yī)生表示，究竟是否需要開某個專科門診，應該看真實掛號量。「就算覺得患者有需要，但患者不掛號，實際上還是沒有需要。」



許多孕產婦在發(fā)生疼痛時，第一個想到的是產科醫(yī)生，孕婦遇到「胃疼、頭疼」等等就會來找他們。在南京婦幼保健院，產科已經和疼痛科形成協作，會給疼痛科轉診、或會診，而在許多醫(yī)院協作模式還未形成。一位麻醉科醫(yī)生表示，「我在外院給婦產科講課時，發(fā)現很多產科醫(yī)生對『給產婦止疼』很忌諱，他們認為『產婦越疼、生得越快』」。



目前孕產期疼痛門診一天開放 30 個號，最終可能掛上不到 20 個，很多是產科轉過來的，對科室來說不算漂亮的成績。但岳莉強調「我們不是走量的。來一個人，我給她看好，這個門診就有意義。」





醫(yī)院領導告訴岳莉，前兩年醫(yī)院會扶持這個新門診，不會計算績效，讓她安心診治。一般來說，建設專科門診時，門診量、床位周轉率、藥耗比等等是醫(yī)院最在意的，也是判斷門診能否生存下去的關鍵，因此岳莉對領導很感激。但她心里還是著急的，「孕產婦們除非 VAS 達到 5 分以上、影響睡覺了，否則不會來就診。真實的需求一定比現在門診量大得多的多。」





摸不到的治療邊界



究極原因，其實醫(yī)生們都清楚。一方面，「忍痛是習慣」「本來就是會疼」的念頭還扎根在一些人心底；另一方面，媽媽們擔心任何治療都會影響胎兒或哺乳，只要還能忍，往往就會再考慮一下。



實際上，岳莉等醫(yī)生們一直采取的是幾乎沒有副作用的治療：對孕婦的肩頸、手腕、恥骨分離疼痛，醫(yī)生們采用仿生扎帶，按摩后粘貼在相應部位上，仿生貼不含任何藥物，對胎兒無害。而對產婦的疼痛處理手段更多，「注射增生液、消炎、射頻消融，或者是手術都可以」。




有時孕產婦還是不愿接受治療。她們在被告知「仿生貼沒有副作用，和運動員用的一樣」后，還是猶猶豫豫；也有的產婦因為擔心不能哺乳，即使只斷半個月哺乳她們也會心疼孩子，所以拒絕了。



因為孕期就在忍耐，產后疼痛大幅加重，可能讓治療也變得棘手：一位 27 歲的產婦孕期兩側腰部疼痛，產后無法行走了，拍核磁時骶髂關節(jié)處醫(yī)生碰都不能碰。岳莉說，如果她生產前就開始干預，現在不至于要坐輪椅。



「之前我門診遇到過一位單親媽媽，剛生完小孩兩個月，因為椎間盤突出無法彎腰，但是又要工作、又要帶小孩。」岳莉判斷她的病情只能住院手術，最開始這個媽媽拒絕了。「她不想停母乳，而且她住院就沒人帶孩子了。她還問能不能帶著孩子一起住院，我說孩子那么小不行的。」



因為腰太疼，過了幾天這位單親媽媽又來預約了手術。「當時她說她找到親戚能幫忙看一下孩子了。但到最后，她還是沒有來住院。」





很多患者把忍耐變成了習慣，忍一年、兩年、三五年，甚至十幾年的都有。一位母親說，從生完孩子腰就一直疼，兒子多大就疼了多少年。而站在她身邊的男孩，身高已經逼近 1.8 米。



岳莉也會遇到自己難以處理的患者。「比如說帶狀皰疹，確實是很難止疼。」一位帶狀皰疹長了三個節(jié)段、懷孕 30 周的孕婦找到岳莉，她的 VAS 評分接近 10 分。但由于她懷著孕，岳莉只能先用利多卡因放泵治療。岳莉曾經還有一個疼痛門診患者，因帶狀皰疹過于嚴重，治療一次后離家出走了。



「她已經去很多醫(yī)院看過了，她知道想要根治只能放一個脊髓電刺激，而放一個要二十幾萬。她不想再折騰家里人，所以就從家離開了。」



在「不影響患者身體」和「最大程度緩解疼痛」之間，醫(yī)生就像站在蹺蹺板上，始終在尋找平衡點。這對醫(yī)生來說，也是心理生理上的雙重挑戰(zhàn)。「和患者共情的醫(yī)生，其實是很辛苦的。」





曾經有一個紀錄片，產婦因為疼痛哭喊，產房外的丈夫心急如焚叫來了醫(yī)生，醫(yī)生回答他「沒有人會疼死」。作為疼痛科醫(yī)生，究竟應該為了緩解疼痛做到什么程度、醫(yī)生們在探索，患者們也在猶豫。來自上海的婦產科醫(yī)生陳曦微，在生產后腰疼一個月時，最終自己通過看論文判斷，可能是強直性脊柱炎加重了。于是她掛了外院的風濕免疫科專家號，醫(yī)生給她開了藥。



「盡管藥物上寫著『哺乳期禁用』，但醫(yī)生告訴我可以吃，而且不用斷奶。我們聊了十幾分鐘，我自己又回去看了很多文獻，決定服藥。」后來她的腰沒有再痛過，孩子也很健康。



陳曦微認為，孕產婦疼痛科的存在一定有必要，出診醫(yī)生需要比普通疼痛科醫(yī)生更了解藥物對孕產婦的特殊作用，以及最前沿、最實際的臨床情況。而岳莉則認為，安全是底線。「如果已經寫明『禁用』，我認為無論如何是不應該用的。」岳莉表示。



陳曦微說，「如果孕產期疼痛醫(yī)生無法超說明書用藥，那么也應該分辨疼痛來源，指引患者去什么科掛號。」陳曦微本人是醫(yī)生，所以才能夠準確就診，而和她情況相似的普通患者，需要經過產科-孕產期疼痛科-風濕免疫科幾個診室，在所有醫(yī)生都判斷無誤的情況下，才能確診。



因此也有人曾提出，既然產科醫(yī)生接觸的疼痛更多，是否加強對產科醫(yī)生的疼痛培訓，就可以讓大量患者得到治療？不過，不同科室的醫(yī)生出發(fā)點不一樣，問題的答案也是未知的。






岳莉發(fā)現，患者很聽產科醫(yī)生的話：某一天她的門診患者特別多，她問了一句，發(fā)現都是當天出診的產科醫(yī)生介紹來的。「產科醫(yī)生如果讓患者來疼痛科，她們就會來；產科醫(yī)生說你回家吧，患者就不看了。」這也是岳莉開設門診目的之一：讓產科醫(yī)生能更好地與她們協同。



「以后如果能建設一個疼痛康復中心：讓產科、疼痛科、康復科一起配合，效果會更好。」但這些發(fā)生在未來的可能性，暫時沒有在岳莉的計劃內。她的第一個小目標，是讓孕產婦們意識到疼痛是可以治療的；讓自發(fā)就診的患者找得到去處。這是她已經在做的事情，她堅信這條路可以一直走下去。