新冠肺炎疫情是新中國成立以來發生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件。隨著病毒變異，其傳播能力與致病能力都在發生變化，我國疫情防控策略也在不斷優化和調整。近期，隨著疫情防控政策逐步放開，新冠感染手術患者越來越多，為解答麻醉科醫生對于新冠感染患者手術麻醉管理相關疑問，圍術期醫學論壇特邀中國心胸血管麻醉學會圍術期感染控制分會首屆主任委員、首都醫科大學附屬北京同仁醫院王古巖教授進行經驗分享。





                          王古巖 教授

 醫學博士，主任醫師，教授，博士研究生導師；
 首都醫科大學附屬北京同仁醫院副院長，麻醉教研室主任；
 中國心胸血管麻醉學會圍術期感染控制分會首屆主任委員；
 中國心胸血管麻醉學會非心臟手術麻醉分會候任主任委員；
 中華醫學會麻醉學分會五官科麻醉學組副組長；
 北京醫學會麻醉學分會副主任委員兼秘書長。


   自2020年1月新冠疫情暴發至今，疫情肆虐已近三年。隨著病毒變異，其傳播能力與致病能力都在發生變化，我國疫情防控策略也在不斷優化和調整。2022年11月11日和2022年12月7日，我國先后出臺“二十條”和“新十條”疫情防控優化措施。2022年12月27日，國家衛生健康委員會發布公告，將于2023年1月8日將新型冠狀病毒感染從“乙類甲管”調整為“乙類乙管”。這是自2020年1月20日我國開始實施嚴格的傳染病甲類防控措施后，疫情防控政策的又一次重大調整，標志著為期三年的新冠疫情防控進入了新階段，防疫工作重心由“防”轉“治”，著力保健康、防重癥。




感染控制

  隨著疫情防控政策調整，手術患者治療和圍術期麻醉管理也將面臨新的改變。首先就是醫務人員和手術室的感控和防護問題。疫情之前，我國麻醉科醫生的感控和防護的知識和意識普遍缺乏，重視度不夠，經過三年的磨練，我們在標準預防、消毒隔離、手衛生、物表衛生、無菌操作、職業防護等方面的專業知識和實踐操作水平已得到較大提升。雖然實施“乙類乙管”后，不再對新冠病毒感染者實行隔離措施，但所有人仍然面臨反復感染的風險，特別是麻醉科醫生承擔著手術麻醉、急救插管、麻醉門診及舒適化醫療等重要工作，是院內病毒感染的高危人群。因此，在臨床工作中，我們仍應嚴格執行“標準預防”措施，降低交叉感染的危險性。“標準預防”的概念是將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，接觸均需進行防護。大家應重視“標準預防”是針對所有患者的，無論“陰”或“陽”。




手術時機

   當前處于奧密克戎大流行時期，對于外科手術時機的選擇，國內目前仍缺乏相關指南共識，但國外已經有學者進行了研究，并給予了相關建議，值得我們學習和思考。首先，歐美專家基于新冠流行初期的一項全球隊列研究發現，感染后7周行擇期手術的患者術后并發癥發生率和死亡率明顯降低，因此建議新冠感染后推遲7周進行擇期手術。但這項研究是基于重癥發病率較高的德爾塔流行時期的數據，且大多數患者未接種疫苗，對于高疫苗接種率和低重癥的奧密克戎時期，新冠感染后7周行擇期手術可能需要再行斟酌。相較于歐美專家的建議，日本學者認為，新冠感染患者應在全身癥狀改善后進行擇期和限期手術。目前，我們對于新冠感染患者擇期手術時間的建議如下：（1）輕、中度癥狀患者推遲到發病后4周進行；（2）重癥患者（需吸氧等支持治療）推遲到發病后12周進行。此外，麻醉科醫生應根據手術創傷大小、患者全身情況、新冠感染癥狀輕重綜合考慮，給出個體化的擇期/限期手術時間建議。




術前評估

   鑒于目前國內疫情形式發展，手術治療和圍術期麻醉管理仍然面臨挑戰。新冠感染患者的臨床特征包括呼吸道感染病史，例如發燒、咳嗽伴或不伴咳痰、肌痛、喉嚨痛，以及一系列其他癥狀，這些癥狀會增加麻醉的氣道管理風險，以及術后并發癥發生風險。因此，建議麻醉科醫生進行術前評估時，加強對患者新冠癥狀評估及病史詢問，包括但不限于初始感染的嚴重程度、持續的癥狀和時間、凝血狀態、呼吸功能等。麻醉科醫生應仔細評估每位患者的功能狀態，如果患者仍然感覺身體不適，推遲非緊急手術可能是更謹慎的做法。




其他注意事項

   目前，疫情形勢仍然十分嚴峻，人群普遍易感，圍術期麻醉管理還應該重視以下幾方面內容：（1）重視凝血功能狀態的評估與監測。有研究表明，新冠感染患者的炎癥和促凝血指標水平增加與嚴重低氧血癥和嚴重血栓事件有關，包含微循環系統中纖溶抑制，及隨后發生的嚴重微血管和大血管血栓形成。因此，在圍術期管理過程中，麻醉科醫生應高度重視新冠感染患者凝血功能狀態的評估與監測。（2）重視患者肺功能的保護，全身麻醉機械通氣患者應及早進行保護性肺通氣策略。（3）積極給予對癥處理，包括退熱、止咳處理及分泌物引流等。