新冠肺炎疫情是新中國成立以來發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。隨著病毒變異，其傳播能力與致病能力都在發(fā)生變化，我國疫情防控策略也在不斷優(yōu)化和調(diào)整。近期，隨著疫情防控政策逐步放開，新冠感染手術(shù)患者越來越多，為解答麻醉科醫(yī)生對(duì)于新冠感染患者手術(shù)麻醉管理相關(guān)疑問，圍術(shù)期醫(yī)學(xué)論壇特邀中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)圍術(shù)期感染控制分會(huì)首屆主任委員、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院王古巖教授進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。





                          王古巖 教授

 醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師；
 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院副院長，麻醉教研室主任；
 中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)圍術(shù)期感染控制分會(huì)首屆主任委員；
 中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)非心臟手術(shù)麻醉分會(huì)候任主任委員；
 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)五官科麻醉學(xué)組副組長；
 北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副主任委員兼秘書長。


   自2020年1月新冠疫情暴發(fā)至今，疫情肆虐已近三年。隨著病毒變異，其傳播能力與致病能力都在發(fā)生變化，我國疫情防控策略也在不斷優(yōu)化和調(diào)整。2022年11月11日和2022年12月7日，我國先后出臺(tái)“二十條”和“新十條”疫情防控優(yōu)化措施。2022年12月27日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布公告，將于2023年1月8日將新型冠狀病毒感染從“乙類甲管”調(diào)整為“乙類乙管”。這是自2020年1月20日我國開始實(shí)施嚴(yán)格的傳染病甲類防控措施后，疫情防控政策的又一次重大調(diào)整，標(biāo)志著為期三年的新冠疫情防控進(jìn)入了新階段，防疫工作重心由“防”轉(zhuǎn)“治”，著力保健康、防重癥。




感染控制

  隨著疫情防控政策調(diào)整，手術(shù)患者治療和圍術(shù)期麻醉管理也將面臨新的改變。首先就是醫(yī)務(wù)人員和手術(shù)室的感控和防護(hù)問題。疫情之前，我國麻醉科醫(yī)生的感控和防護(hù)的知識(shí)和意識(shí)普遍缺乏，重視度不夠，經(jīng)過三年的磨練，我們?cè)跇?biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、手衛(wèi)生、物表衛(wèi)生、無菌操作、職業(yè)防護(hù)等方面的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐操作水平已得到較大提升。雖然實(shí)施“乙類乙管”后，不再對(duì)新冠病毒感染者實(shí)行隔離措施，但所有人仍然面臨反復(fù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，特別是麻醉科醫(yī)生承擔(dān)著手術(shù)麻醉、急救插管、麻醉門診及舒適化醫(yī)療等重要工作，是院內(nèi)病毒感染的高危人群。因此，在臨床工作中，我們?nèi)詰?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施，降低交叉感染的危險(xiǎn)性。“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的概念是將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，接觸均需進(jìn)行防護(hù)。大家應(yīng)重視“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”是針對(duì)所有患者的，無論“陰”或“陽”。




手術(shù)時(shí)機(jī)

   當(dāng)前處于奧密克戎大流行時(shí)期，對(duì)于外科手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，國內(nèi)目前仍缺乏相關(guān)指南共識(shí)，但國外已經(jīng)有學(xué)者進(jìn)行了研究，并給予了相關(guān)建議，值得我們學(xué)習(xí)和思考。首先，歐美專家基于新冠流行初期的一項(xiàng)全球隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，感染后7周行擇期手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯降低，因此建議新冠感染后推遲7周進(jìn)行擇期手術(shù)。但這項(xiàng)研究是基于重癥發(fā)病率較高的德爾塔流行時(shí)期的數(shù)據(jù)，且大多數(shù)患者未接種疫苗，對(duì)于高疫苗接種率和低重癥的奧密克戎時(shí)期，新冠感染后7周行擇期手術(shù)可能需要再行斟酌。相較于歐美專家的建議，日本學(xué)者認(rèn)為，新冠感染患者應(yīng)在全身癥狀改善后進(jìn)行擇期和限期手術(shù)。目前，我們對(duì)于新冠感染患者擇期手術(shù)時(shí)間的建議如下：（1）輕、中度癥狀患者推遲到發(fā)病后4周進(jìn)行；（2）重癥患者（需吸氧等支持治療）推遲到發(fā)病后12周進(jìn)行。此外，麻醉科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小、患者全身情況、新冠感染癥狀輕重綜合考慮，給出個(gè)體化的擇期/限期手術(shù)時(shí)間建議。




術(shù)前評(píng)估

   鑒于目前國內(nèi)疫情形式發(fā)展，手術(shù)治療和圍術(shù)期麻醉管理仍然面臨挑戰(zhàn)。新冠感染患者的臨床特征包括呼吸道感染病史，例如發(fā)燒、咳嗽伴或不伴咳痰、肌痛、喉嚨痛，以及一系列其他癥狀，這些癥狀會(huì)增加麻醉的氣道管理風(fēng)險(xiǎn)，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議麻醉科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者新冠癥狀評(píng)估及病史詢問，包括但不限于初始感染的嚴(yán)重程度、持續(xù)的癥狀和時(shí)間、凝血狀態(tài)、呼吸功能等。麻醉科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)評(píng)估每位患者的功能狀態(tài)，如果患者仍然感覺身體不適，推遲非緊急手術(shù)可能是更謹(jǐn)慎的做法。




其他注意事項(xiàng)

   目前，疫情形勢仍然十分嚴(yán)峻，人群普遍易感，圍術(shù)期麻醉管理還應(yīng)該重視以下幾方面內(nèi)容：（1）重視凝血功能狀態(tài)的評(píng)估與監(jiān)測。有研究表明，新冠感染患者的炎癥和促凝血指標(biāo)水平增加與嚴(yán)重低氧血癥和嚴(yán)重血栓事件有關(guān)，包含微循環(huán)系統(tǒng)中纖溶抑制，及隨后發(fā)生的嚴(yán)重微血管和大血管血栓形成。因此，在圍術(shù)期管理過程中，麻醉科醫(yī)生應(yīng)高度重視新冠感染患者凝血功能狀態(tài)的評(píng)估與監(jiān)測。（2）重視患者肺功能的保護(hù)，全身麻醉機(jī)械通氣患者應(yīng)及早進(jìn)行保護(hù)性肺通氣策略。（3）積極給予對(duì)癥處理，包括退熱、止咳處理及分泌物引流等。