核醫(yī)學(xué)的輻射防護是大家關(guān)注卻不甚了解的問題，有時甚至從業(yè)人員也不了解具體的數(shù)據(jù)，可能會給患者、家屬不恰當(dāng)?shù)慕ㄗh。其中，妊娠、備孕可能是患者和家屬最為關(guān)心的問題，比如，接受核醫(yī)學(xué)檢查/治療的患者家中有孕婦怎么辦？懷孕的患者做完核醫(yī)學(xué)檢查要終止妊娠嗎？做核醫(yī)學(xué)檢查影響備孕嗎？核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員也關(guān)心，備孕/懷孕了，需要換崗嗎？

醫(yī)療照射對妊娠的影響我們在開電離輻射的檢查申請時，HIS系統(tǒng)都會提示要填寫女性患者的妊娠情況。胚胎或胎兒作為年齡尚為負數(shù)的人類前體，對電離輻射是最敏感的，較大的照射劑量可能會造成胎死、畸形、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良、早發(fā)腫瘤等不良結(jié)局。在非必要的情況下，盡量不給妊娠患者開具有電離輻射的檢查項目。電離輻射對胎兒的生物學(xué)效應(yīng)包括細胞死亡和未修復(fù)或異常修復(fù)的DNA損傷。細胞死亡為確定性效應(yīng)，有一定輻射劑量閾值，通常認為超過100-200mGy的劑量會發(fā)生細胞死亡，可造成胎死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、白內(nèi)障、發(fā)育遲緩、畸形等等，而低于該閾值則不會發(fā)生。DNA修復(fù)損傷為隨機效應(yīng)，發(fā)生幾率隨劑量增加而增長，沒有確定的閾值，可能造成腫瘤的發(fā)生。電離輻射對胎兒的影響主要取決于孕期和輻射劑量，在孕期的不同階段，輻射對胚胎或胎兒的風(fēng)險有所不同：①0-2周末（胚種期，受精至著床），此階段可認為是“全或無”的效應(yīng)，細胞損傷通常會被修復(fù)，也可能直接造成胚種無法著床或死亡；②3周初-8周末（胚胎期，主要器官發(fā)育階段），超過100-200mGy的輻射劑量有增加畸形幾率的風(fēng)險；③9周-出生（胎兒期），包含8-25周中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要發(fā)育期，其中8-12周中樞神經(jīng)系統(tǒng)對輻射最為敏感，100mGy以上的輻射劑量可能引起智力下降，1Gy的輻射可造成智障，而16周以后就不這么敏感了。在早發(fā)腫瘤方面，一項meta分析總結(jié)了胎兒期未接受過照射的背景人群早發(fā)（0-15歲）實體或血液系統(tǒng)腫瘤的幾率約為0.2%-0.3%，而胎兒期照射劑量100mGy的人群早發(fā)腫瘤發(fā)生率約0.3%-0.4%。下表列出了胚胎/胎兒未接受與接受不同輻射劑量時，畸形和早發(fā)腫瘤的發(fā)生率，可以看出，100mSv以下的吸收劑量對胎兒畸形和早發(fā)腫瘤的發(fā)生幾乎無影響。

核醫(yī)學(xué)等檢查對胎兒的輻射劑量
當(dāng)胎兒接受的輻射劑量不超過100mSv時，并不認為輻射會影響妊娠結(jié)局，也不建議因此而終止妊娠。實際上超出100mSv的情況很少見，除去腹盆腔放療或意外事故，核醫(yī)學(xué)的診斷性顯像、CT都難以達到100mSv的上限。下表是一些常見的核醫(yī)學(xué)檢查對孕早期和孕晚期的胎兒造成的輻射劑量，比如孕早期媽媽做了骨顯像，胎兒接受的劑量是4.7mGy，如果是做的99mTc-DTPA腎顯像（而且還是20mCi的注射劑量），胎兒接受的劑量是5.9-9.0mGy，都遠遠低于100mGy。

對于FDG PET，在孕早期（3個月以內(nèi)），胎兒接受的輻射劑量大概是1.2mGy/母體每mCi注射劑量，孕9個月大概是0.5mGy/mCi。如果是70kg孕早期媽媽，按0.15mCi/kg的注射劑量，那么FDG PET給胎兒帶來的輻射劑量是12.6mGy。衰減校正的CT根據(jù)掃描參數(shù)不同，給胎兒帶來的輻射劑量約6-14mGy。
下表是診斷CT給胎兒帶來的輻射劑量，盆腔的CT平掃是25mGy。

需要注意的是，由于碘131會通過胎盤且被胎兒甲狀腺攝取，所以胎兒甲狀腺接受的劑量會遠高于胎兒全身的劑量。碘131可能造成胎兒永久性甲減或發(fā)生甲癌，因此放射性碘治療或診斷都不應(yīng)用于孕婦。即便是做吸碘率，按10μci的碘131劑量，胎兒甲狀腺接受的輻射劑量可以高達400mGy。在前面那期“哺乳媽媽做完核醫(yī)學(xué)檢查，喂？還是不喂？”中，我們也提到，碘131可以被乳腺的NIS轉(zhuǎn)運到乳汁中，所以哺乳期媽媽即便只是做吸碘率，也要停止哺乳至少3周。
那如果是孕早早期，還不知道已經(jīng)妊娠，就做了吸碘率怎么辦呢？人的甲狀腺組織始發(fā)于胚胎期的第3周，開始形成甲狀腺原基，第7周到達最終位置，到第8周開始有濃聚碘和碘有機化功能。當(dāng)妊娠了但還沒發(fā)現(xiàn)，一般都在孕8周內(nèi)（孕周按末次月經(jīng)推算，孕8周大概是受精卵著床后6周），這時胎兒甲狀腺還沒發(fā)育到能吸收碘，所以上述的碘131通過胎盤的問題其實不是問題，只需要考慮胎兒接受的外照射就可以了（50-100μGy/MBq-0.4mGy），這時的照射水平還是很低的。萬一在孕8周以上的情況下接受了碘131，如果有幸立即（<12h）發(fā)現(xiàn)，應(yīng)給患者一定劑量穩(wěn)定的碘化鉀封閉胎兒甲狀腺。胎兒的輻射劑量限值及策略  雖然100mSv以下的輻射劑量對胎兒的風(fēng)險非常非常非常低，但出于安全方面的保守考慮，ICRP將胎兒的劑量限值設(shè)在了與公眾受照劑量同一水平的1mSv/孕期，美國ACOG及NCRP稍稍寬松一點，設(shè)置了5mSv/孕期及0.5mSv/月的劑量上限。需要指出的是，這個劑量限值主要是針對接受職業(yè)照射的妊娠女性而定的。如果妊娠患者確實需要做有電離輻射的檢查時，則要在保證檢查質(zhì)量的同時，盡可能降低胎兒照射，比如：①減少放藥注射劑量，延長采集時間；②盡可能不加腹盆部CT，如果其他部位加CT注意屏蔽；能低劑量CT掃描盡量低劑量；③需要做兩次的檢查先做更可能不正常的那個，比如懷疑肺栓塞的患者做V/Q，先做Q，如果Q正常也不用做V了；④如果一個檢查可以用多種放藥來進行且都available，優(yōu)先用對胎兒照射小的，比如做肺通氣，如果能用133Xe就不用經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄的99mTc-DTPA了；⑤很多放藥都通過泌尿系統(tǒng)排泄，教育患者多喝水勤排尿，盡量降低離子宮最近的膀胱內(nèi)的放射性劑量。核醫(yī)學(xué)檢查對生殖的影響妊娠的患者接受核醫(yī)學(xué)檢查或治療的情況還是很少見的，更多的是備孕期的患者關(guān)于輻射對生殖功能影響的顧慮。大劑量的電離輻射確實會損傷卵巢及子宮的功能。在女性出生時，卵母細胞的數(shù)量已固定，輻射可能加速卵泡耗盡、更年期提前。卵母細胞的半數(shù)致死量約2Gy，還是比較射線敏感的，但這個劑量除非是全腹放療，一般也很難達到。一般推薦女性患者接受較大劑量輻射（>500mGy）后延遲>2個月再懷孕，而10mGy的輻射劑量對卵母細胞的存活率和發(fā)育是沒有影響的。核醫(yī)學(xué)常用的診斷藥物，包括18F-FDG，對卵巢的照射劑量基本都<0.1mGy/MBq。比如注射10mCi FDG，卵巢接受的輻射劑量約5.55mGy（睪丸還要更低一些），所以對于生殖安全來說是沒有影響的。對于碘131，卵巢接受的輻射劑量大約是1.6mGy/mCi（不同的吸碘率這個值差別不大），所以對于甲亢患者，即便接受了比較大劑量的碘131治療，對于生殖安全來說其實沒有多大影響。我們告知患者治療后避孕半年，一來是等待體內(nèi)碘131衰變，畢竟沒有必要去增加孕期的輻射劑量，二來更主要是基于甲亢恢復(fù)、治療后甲減得到控制的考慮。核醫(yī)學(xué)檢查對孕婦/公眾的影響最后一個問題，如果患者做了核醫(yī)學(xué)檢查，家屬中的孕婦該注意什么？這個問題其實更常見，但不少核醫(yī)學(xué)從業(yè)者對這個問題都不甚了解。以18F-FDG為例，如果從注射完畢后開始，陪同人員與患者保持0.5米的距離直到檢查結(jié)束（2小時），可以算是非常近距離且長時間的接觸了，陪同人員接受的輻射劑量大概是1mSv；如果距離拉開到1米，那么劑量不到0.5mSv。這個劑量即便對于孕婦也是安全的，所以即使在注射完畢后立即陪同了患者，也沒有什么影響，更不用說患者檢查結(jié)束后回到家中，與家屬中的孕婦接觸時，其實沒有特別的注意事項。

作者：北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科    吳美其