無切口，恢復(fù)快，結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)是微創(chuàng)中的微創(chuàng)

    2018年全球癌癥年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率為10.2%，是全球新發(fā)癌癥發(fā)病率排名第三的癌癥。死亡率9.2%，僅次于肺癌，位列第二。2018年《中國結(jié)直腸腫瘤早診篩查策略專家共識(shí)》的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)直腸癌每年新發(fā)病例42.92萬人，死亡病例28.14萬人，防控形勢(shì)嚴(yán)峻，目前，結(jié)直腸癌的治療手段以手術(shù)為主，多數(shù)患者可獲得長期生存。

    近兩年，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）成為微創(chuàng)手術(shù)界新寵。醫(yī)生使用腹腔鏡器械將腫瘤切除后，經(jīng)自然腔道（直腸—肛門或者陰道）取出切除的標(biāo)本，術(shù)中出血少，不用切口，腹部?jī)H留有5個(gè)小孔就完成了結(jié)直腸癌根治。目前我國少數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開始開展該技術(shù)，陜西省內(nèi)2018年-2019年只有極少數(shù)醫(yī)院開展個(gè)例手術(shù)。

國際醫(yī)學(xué)西安高新醫(yī)院普外科周亮主任（右一）

無刀口不留疤 極致微創(chuàng)根治乙狀結(jié)腸癌

  王先生連續(xù)便血2個(gè)月了，經(jīng)朋友推薦來到國際醫(yī)學(xué)西安高新醫(yī)院普外科就診，檢查結(jié)果是乙狀結(jié)腸癌。這個(gè)消息如同晴天霹靂，王先生趕緊在網(wǎng)上搜索乙狀結(jié)腸癌的治療，開腹手術(shù)要開15-20厘米的大口子，腹腔鏡手術(shù)也要開3-5厘米的刀口，想到刀口的疼痛和術(shù)后的蜈蚣一樣的疤痕，王先生焦慮緊張，夜不能寐。普外科周亮主任得知王先生對(duì)治療有“小偏見”后哭笑不得，為她解釋“王先生，醫(yī)生‘整治’腫瘤的手段早已不是‘大刀闊斧’了，現(xiàn)在都跟上創(chuàng)新的步子，新穎的路子進(jìn)入極致微創(chuàng)時(shí)代了，治療結(jié)直腸癌用NOSES手術(shù)，打5個(gè)小孔把腫瘤切下來，然后通過直腸、肛門把腫瘤標(biāo)本取出來，肚子上不開口就能把手術(shù)做完，沒有疤痕，疼痛輕微。”王先生了解了治療方案后，終于放下心來。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后，國際醫(yī)學(xué)西安高新醫(yī)院普外科周亮主任團(tuán)隊(duì)為王先生實(shí)施了腹腔鏡下經(jīng)自然腔道結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)歷時(shí)2個(gè)多小時(shí)。第二天早上8點(diǎn)，王先生就可以下床走動(dòng)了，王先生感到十分驚喜，既沒有預(yù)想的劇烈疼痛，也沒有留下手術(shù)切口，護(hù)士說3-4天就可以出院了。

周亮主任介紹，治療結(jié)直腸癌，傳統(tǒng)的方式主要分為兩種：開腹手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。

   開腹手術(shù)顧名思義就是直接打開腹部切除腫瘤，對(duì)于腫瘤較大、腫瘤周圍組織嚴(yán)重粘連、多次手術(shù)后的患者更為合適。但手術(shù)切口15-20厘米，傷口感染、脂肪液化、腸道粘連、梗阻、腹壁疝幾率大，這些并發(fā)癥也十分棘手，如同傷敵一千自損八百。此外，患者術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，傷口7-10天才能慢慢愈合，住院時(shí)間長，花費(fèi)大。

    傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)就是“打洞”手術(shù)，打5個(gè)孔洞，在腹腔鏡操作下進(jìn)行腫瘤切除，美中不足的是，需要在腹部切一個(gè)3~5厘米的切口將腫瘤取出，手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)快，傷口感染、脂肪液化、腹壁疝等幾率雖小，但也依然存在。

   腹腔鏡NOSES手術(shù)，腫瘤切除步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一模一樣，只不過在腫瘤處理的方式上衍生了不同的方法。具備傳統(tǒng)腹腔鏡的所有優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，完美的規(guī)避了腹部有切口的手術(shù)的缺點(diǎn)。它避免了輔助的取標(biāo)本切口，創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)非常快，術(shù)后第一天就可以下床自由活動(dòng)，沒有了傳統(tǒng)開放手術(shù)后臥床時(shí)間長、下地需要家人攙扶照顧的痛苦。患者康復(fù)后也不用擔(dān)心別人對(duì)腹部傷口瘢痕的異樣眼光，因此，該技術(shù)是一種“好上加好，美上加美”的極致微創(chuàng)新技術(shù)。

腹腔鏡NOSES手術(shù)完美的“不簡(jiǎn)單”

極致微創(chuàng)，聽起來好聽，看起來好看，做起來卻特別考驗(yàn)技術(shù)和手法，最起碼要過三關(guān)才能做好腹腔鏡NOSES手術(shù)。

一是操作關(guān)，結(jié)直腸癌手術(shù)屬于四級(jí)“大手術(shù)”，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，醫(yī)生的手可以直接進(jìn)入腹腔進(jìn)行操作，而通過腹腔鏡手術(shù)，醫(yī)生只能手握長長的腔鏡器械在腹腔內(nèi)進(jìn)行血管和腸道的處理，總不比直接“上手”更快、更直接。

二是把控關(guān)，病情不同的患者所適應(yīng)的手術(shù)方式也不同，醫(yī)生需要為患者“量體裁衣”設(shè)計(jì)手術(shù)方案，不是每位患者都能做腹腔鏡NOSES手術(shù)，這種術(shù)式適合腫瘤較小的患者，但是對(duì)于過度肥胖的患者，因腸道系膜比較肥厚，在牽拉過程中容易造成“腸道通道”損傷，所以也不太適合該類手術(shù)。

三是處理關(guān)，怎么樣操作才能防止腫瘤污染腹腔？周亮主任用碘伏紗布對(duì)要處理的腸道段端進(jìn)行包裹，此外，用自制的標(biāo)本袋將切下的腫瘤裹入標(biāo)本袋中，再從腸道-肛門慢慢牽拉出來，防止腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移到正常腸道。

看得見的是減輕了疼痛，看不見的是加速了康復(fù)

看得見的是美容效果，看不見的是功能保全

   對(duì)于低位直腸癌手術(shù)來說，繞不開的話題是吻合口瘺的發(fā)生和預(yù)防。位置越低的直腸腫瘤，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的幾率越高。為了降低吻合口瘺的發(fā)生和減輕吻合口瘺發(fā)生后的嚴(yán)重程度，有些醫(yī)生在低位直腸癌術(shù)中常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性造瘺。預(yù)防性造瘺雖然增加了手術(shù)的安全，但給患者卻造成了額外的創(chuàng)傷，不僅給生活帶來了切實(shí)的影響，心理增加了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，二次手術(shù)對(duì)身心的再次打擊和經(jīng)濟(jì)上的影響也不容小覷。腹腔鏡低位直腸癌NOSES手術(shù)，不僅不做常規(guī)預(yù)防性造瘺，而且術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率極低，遠(yuǎn)低于常規(guī)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。 

讓患者多獲益，將難度留給自己

    NOSES手術(shù)最早由法國人應(yīng)用，經(jīng)陰道為患者切除了膽囊。2010年，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)主任委員王錫山教授完成了首例經(jīng)陰道直腸腫瘤NOSES手術(shù)。國內(nèi)腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展為這一術(shù)式的普及提供了前提和基礎(chǔ)。從結(jié)直腸腫瘤及良性疾病的發(fā)病角度分析，有50%-60%的患者可以考慮進(jìn)行NOSES。再考慮技術(shù)因素，有30％-40％的患者可以從中獲益。

    腹腔鏡NOSES手術(shù)是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的更高進(jìn)階，周亮主任積累了10余年腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后才開始嘗試腹腔鏡NOSES手術(shù)，至今，周亮主任攜團(tuán)隊(duì)如今已經(jīng)完成了40余例腹腔鏡NOSES手術(shù)，用創(chuàng)新技術(shù)，在保證患者安全的前提下減少了患者痛苦。

    “沒有哪種微創(chuàng)技術(shù)能完美至極、毫無破綻。但哪怕它有一點(diǎn)點(diǎn)創(chuàng)新和改進(jìn)，能為患者帶來更好的預(yù)后，更高的獲益，也值得去學(xué)習(xí)和嘗試。醫(yī)生要把難度留給自己，把效果留給患者。如果切口看不見，患者不用愁眉苦臉，不用對(duì)傷口遮遮掩掩，結(jié)直腸癌根治術(shù)是病變的終結(jié)，也是患者心靈的治愈和新起點(diǎn)。”

    如今，結(jié)直腸癌患者?30歲以下約占15%，結(jié)直腸癌從癌前病變(腺瘤)發(fā)展到惡性病灶有一個(gè)較長的過程，是少數(shù)能通過篩查做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的惡性腫瘤之一，但遺憾的是，人們總是等到“不舒服”、“有癥狀”的時(shí)候才去做腸鏡檢查。大多數(shù)腫瘤早期并無癥狀，等出現(xiàn)癥狀的時(shí)候，病情往往發(fā)展成晚期。因此，周亮主任建議40歲以上人群每年常規(guī)做一次腸鏡檢查。100%的早期結(jié)直腸癌患者能從腹腔鏡NOSES手術(shù)中獲益良多。