縱觀神經(jīng)外科發(fā)展簡史，已經(jīng)從經(jīng)典的大體解剖手術(shù)，經(jīng)過顯微神經(jīng)外科階段的過渡，正在逐步發(fā)展為由神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)、血管內(nèi)介入治療技術(shù)、立體定向技術(shù)、鎖孔手術(shù)技術(shù)等組成的微創(chuàng)神經(jīng)外科。真正的微創(chuàng)概念是采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄅμ岣咧斡剩M可能減少或避免治療過程中導(dǎo)致的副損傷，最大程度地保護好神經(jīng)組織及神經(jīng)功能，是所有新技術(shù)的共同點和整個學(xué)科的發(fā)展趨勢。現(xiàn)根據(jù)我科一例腦內(nèi)血腫合并糖尿病酮癥、肺部感染病患的治療淺談體會。

    患者楊某，男性，61歲，以“頭部外傷伴意識進行性加重7小時”急診入院。查體淺昏迷，GCS 10分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反應(yīng)靈敏。左側(cè)肢體力弱，右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征未引出，克氏征（+）。顱腦CT觀片右側(cè)顳葉高密度影，出血量約30ml。暫給予保守治療。入院48小時，患者意識加重，呈中度昏迷，GCS 7分，右側(cè)瞳孔較左側(cè)略大，光反應(yīng)遲鈍。雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕羅音，復(fù)查頭顱CT平掃示右顳葉腦內(nèi)血腫較前略增加，周圍低密度水腫區(qū)較前明顯擴大，右側(cè)側(cè)腦室及三腦室受壓明顯，中線左偏。胸部CT提示雙側(cè)少量胸腔積液。β-羥基丁酸3.93mmol/L，血乳酸5.23mmol/L，尿常規(guī)：葡萄糖（+++），蛋白（+++），酮體（+++），末梢血糖最高達24.0mmol/L，血常規(guī)：WBC 15.61×109/L中性粒細胞81.70%。內(nèi)分泌專科診斷：2型糖尿病，糖尿病酮癥。呼吸科專科診斷：雙肺肺炎，Ⅰ型呼衰。

    患者意識進行性加重，腦水腫明顯，側(cè)受壓移位，應(yīng)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。傳統(tǒng)右顳頂部骨瓣開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，費用高，住院時間長，對周圍正常腦組織亦造成損害，此患者同時合并糖尿病酮癥，增加手術(shù)意外及麻醉風(fēng)險，免疫功能低下，組織愈合能力差，手術(shù)切口愈合困難，另外大量羥自由基的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響腦組織代謝及中樞性神經(jīng)功能，形成惡性循環(huán)，腦出血合并高血糖，病情嚴(yán)重，病死率高，血糖＞12.0mmol/L是預(yù)后不良的指標(biāo)之一。患者傷后已兩天，出血已基本穩(wěn)定，位置表淺，故決定采取右顳部小骨窗開顱腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷清除術(shù)。

    氣管插管全麻下右耳屏上1cm直行切口長約4cm，銑刀開小骨窗約2.5×2.5cm，十字切開硬腦膜并懸吊，冷光源吸引器吸除凝血塊及壞死腦組織，嚴(yán)密止血并反復(fù)沖洗硬膜下及血腫腔。腦受壓解除，搏動明顯。腦挫裂傷灶創(chuàng)面及血腫腔敷貼纖維速即紗一片止血。硬膜下血腫腔內(nèi)留置負壓引流一條，硬腦膜復(fù)位。硬腦膜外鋪明膠海綿兩片防止腦脊液漏。術(shù)畢，手術(shù)時間60分鐘，術(shù)中出血約30ml。術(shù)后患者清醒。術(shù)后第三天復(fù)查顱腦CT，觀片腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫完全清除。聯(lián)合內(nèi)分泌、呼吸科給予綜合治療。術(shù)后6天拆線，10天出院。術(shù)前、術(shù)后、骨窗CT及頭皮手術(shù)切口見圖（a為術(shù)前CT，b為術(shù)后CT,c為骨窗CT，d為手術(shù)切口）。

該患者本身不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷，血腫位置表淺，是適宜行小骨窗腦內(nèi)血腫清除的有利條件。該術(shù)式不僅大大縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血，無需硬腦膜修補，而且小骨窗因顳肌的覆蓋，避免了二次顱骨缺損修補術(shù)的再次創(chuàng)傷。    

    總之，該患者因小骨窗開顱術(shù)的微創(chuàng)特點，與傳統(tǒng)術(shù)式相比較優(yōu)勢在于：1、使具有復(fù)雜基礎(chǔ)病的患者更能適應(yīng)并耐受手術(shù)；2、無需剃光頭發(fā)，只需在手術(shù)切口兩側(cè)周圍剃除1cm范圍的頭發(fā),術(shù)前準(zhǔn)備節(jié)省時間；3、手術(shù)創(chuàng)傷小，縮短了開、關(guān)顱時間，減少術(shù)中出血，減少對腦的牽拉，減少對正常腦組織的暴露和干擾； 4、手術(shù)損傷小，因而降低了開顱術(shù)后并發(fā)癥，如癲癇、腦挫傷等，提高了手術(shù)的安全性；5、術(shù)后癥狀輕，康復(fù)快，住院時間短，花費低。避免了二次手術(shù)的風(fēng)險；6、患者及家屬心理負擔(dān)輕，節(jié)省醫(yī)療資源。當(dāng)然，小骨窗微創(chuàng)開顱也有其局限性：要求手術(shù)醫(yī)生具有豐富的顯微手術(shù)臨床經(jīng)驗，同時還要具備精良和齊全的顯微手術(shù)設(shè)備和特殊的顯微手術(shù)器械。要針對特殊病變，對波及范圍較廣的大腦凸面病變或術(shù)前合并嚴(yán)重腦水腫而需行去骨瓣減壓患者不宜采用，也不適宜對巨大的腦動靜脈畸形和癲癇手術(shù)。結(jié)合我科情況，對于腦內(nèi)淺表病變，無腦疝形成的高血壓腦出血，微血管減壓，尚無癥狀的腦腫瘤，動脈瘤等，小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)亦為可行治療方式之一。