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30 06.2019

沒必要那么羞答答，教你解讀陰道分泌物檢驗的那些事！

來源：西安高新醫院有限公司點擊：6952 大 中 小 打印

女性下生殖道為開放性腔道，是人體內重要微生態區，正常情況下是以乳桿菌等優勢菌為主組成的微生態動態平衡系統。陰道微生態是一個非常靈敏的系統，在受到內源性和外源性因素影響時，很容易發生改變。檢驗醫學網

陰道微生態包括以下幾個方面：

1、外陰及陰道的解剖及生理特點

兩側大陰唇自然合攏，遮掩陰道口及尿道口；陰道口閉合，陰道前后壁緊貼；女性陰道壁由完整的復層的鱗狀上皮細胞構成，它們能隨著體內雌激素水平的上升而不斷增殖、加厚，也隨內分泌周期的變化而周期性脫落。

陰道內沒有發現分泌性腺體，但分泌物可來自前庭大腺、尿道旁腺、子宮頸黏液、子宮內膜和輸卵管等部位。健康女性陰道分泌物是酸性的，宮頸黏液栓是堿性的。這些解剖生理特點形成了自然的防御功能。

2、正常菌群

陰道內正常菌群是陰道微生態研究的核心內容。健康女性的陰道菌群是由多種厭氧菌和需氧菌構成。正常狀態下，陰道內存在多種微生物。目前，陰道分泌物中已分離到50多種微生物，其中最重要的是乳桿菌，它在健康女性的陰道排出物標本中分離率高達50%～80%。現已確定定植于正常陰道內的微生物群主要由細菌、真菌、原蟲和病毒組成，它們主要棲居于陰道四周的側壁黏膜皺褶中，其次是穹隆，部分在宮頸。

包括革蘭氏陽性需氧菌，如乳桿菌、棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌及表皮葡萄球菌；革蘭氏陰性需氧菌有大腸埃希菌及加德納菌。厭氧菌包括梭狀芽胞桿菌、消化鏈球菌、類桿菌及梭形桿菌等。正常狀態下，陰道內厭氧菌與需氧菌的比例為10：1，兩者處于動態平衡狀態。檢驗醫學網

此外，還有一些病原體，如動彎菌、支原體及念珠菌等。并隨著年齡、妊娠等的變化，發生著不同微生物種群相續演替過程。各種病原體通過黏附機制定植于陰道壁黏膜。有一些寄生菌能合成所謂粘連素存在于細胞表面，經粘連素介導，細菌能與陰道上皮角質細胞的受體結合。

另外，在正常情況下，細菌與陰道壁上皮細胞均攜帶負電荷，同性相斥，不易黏附；但在酸性環境下能減少細胞表面的負電荷，有助于黏附的發生。

在育齡期健康女性正常陰道菌群中，乳桿菌占優勢。乳桿菌為革蘭氏陽性革蘭氏陽性大桿菌，無芽胞，細長彎曲或呈球桿狀、桿狀，單個、成雙或鏈狀，無動力，微需氧或兼性厭氧，但在厭氧環境下生長更好，最適生長溫度為35～38℃，每克陰道分泌物含有107～108CFU乳桿菌。

乳桿菌屬包括許多種或亞種，而且形態也是千差萬別的。Seppo Salmie等報道陰道內可分離出100多種乳桿菌。卷曲乳桿菌（L. crispatus）、加氏乳桿菌（L. gasseri）、惰性乳桿菌（L. iners）和詹氏乳桿菌（L. jensenii）是育齡女性陰道內最多見的菌群。

陰道內正常存在的乳桿菌對維持陰道正常菌群起著關鍵的作用。陰道鱗狀上皮細胞內的糖原經乳桿菌的作用，分解成乳酸。使陰道的局部形成弱酸性環境（pH≤4.5，多在3.8～4.4之間），可以抑制其他寄生菌的過度生長。

此外，乳桿菌通過替代及競爭排斥機制阻止致病微生物黏附于陰道上皮細胞；同時,分泌過氧化氫、細菌素、類細菌素和生物表面活性劑等抑制致病微生物生長，從而維持陰道微生態環境的平衡。

3、宿主和菌群間及菌群與菌群間相互作用

宿主和菌群之間及菌群與菌群之間是相互制約、相互作用、相互依賴的對立統一，或是共生關系或是拮抗關系，共處于陰道的微生態環境中，保持著一種協調、平衡的狀態。雌激素水平、月經、妊娠和年齡等因素，會使陰道微生物群隨之發生一些改變，它們在生理范圍內波動有利于宿主適應環境。

月經開始后需氧菌和兼性厭氧菌的活菌數不斷減少，可降至下次月經前的1/100，而專性厭氧菌卻始終保持不變。隨著年齡的增加、衰老的出現，陰道乳桿菌的分離率不斷減少，導致pH值隨之升高，陰道的酸性環境被破壞，使白色假絲酵母菌、棒狀桿菌和乳桿菌隨著年齡的增加而減少，相反陰道內B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌隨著年齡的增加而升高。

4、局部免疫

女性生殖道局部免疫系統也屬于黏膜免疫系統，其特點是生殖道黏膜表面含有大量SIgA，發揮局部免疫防御作用。此外，含少量T和B淋巴細胞、巨噬細胞等免疫細胞，維持生理水平的免疫活動，保護女性生殖道免遭病原微生物等抗原的侵襲。其中主要是陰道黏膜對微生物的免疫反應，可分為非特異性免疫和特異性免疫。檢驗醫學網

陰道抗感染的非特異性免疫主要包括屏障結構、吞噬細胞及細胞因子。陰道黏膜屏障結構具有以下作用：

①機械阻擋作用：完整的陰道黏膜可有效地防止細菌、真菌等微生物侵入體內。一旦陰道黏膜受損，陰道內的微生物便可黏附于宿主細胞。

②弱酸性環境：多數病原菌生長的最佳酸堿度是pH7.2～7.6，陰道的弱酸環境不利于病原微生物的定居繁殖。檢驗醫學網

③正常菌群拮抗作用：在陰道內大量乳桿菌的存在會消耗大量的糖原，使其他微生物的營養減少，生長受抑制。大量乳桿菌形成的菌膜可保護宿主的陰道壁，使其不受其他微生物的侵害。

但陰道沖洗、性交等行為都可以造成陰道黏膜輕微的破損、酸堿度改變以及細胞因子被稀釋等，從而破壞了陰道的屏障作用。吞噬細胞包括中性粒細胞和單核吞噬細胞兩大類。

當病原體突破黏膜屏障后，吞噬細胞從毛細血管中逸出，聚集到病原體部位，發揮其吞噬作用。當外界微生物入侵時，生殖道上皮細胞會分泌具有殺傷作用的細胞因子和抗微生物肽，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、人類防御素、溶菌酶、鈣衛蛋白、富組蛋白以及甘露糖結合凝集素（mannose－binding lectin，MBL）等，同時促進局部特異性細胞免疫的建立。

陰道抗感染的特異性免疫包括細胞免疫和體液免疫。分別由T淋巴細胞及B淋巴細胞介導。細胞免疫是由多種細胞相互作用的結果，免疫細胞間相互作用導致多種細胞因子的釋放。

Th1類細胞因子包括IL-2、IFN-γ、IL-12和TNF-β等，通過促進NK細胞及巨噬細胞活化和增殖，介導細胞免疫。

Th2類細胞因子包括IL-4、IL-5、IL-6、IL-10和IL-13等，其主要功能在于刺激B淋巴細胞增殖，并產生抗體，介導體液免疫應答。

Th1與Th2具有交叉調節作用，兩者相互抑制。體液免疫是機體免疫防御體系中的重要組成部分，其在機體抵御病原微生物感染過程中起著重要作用。

正常情況下陰道內都可檢測到IgG、IgM、IgA及IgE，一般均處于正常水平，特別是SIgA。女性生殖道含有豐富的漿細胞，產生大量SIgA，對生殖道黏膜的感染起到免疫作用。

目前診斷陰道微生態狀態的常用方法

陰道微生態評價體系是通過描述陰道菌群的密集度、多樣性、優勢菌、機體炎性反應和原因菌等形態學五個方面并結合陰道pH、過氧化氫、白細胞酯酶等功能的指標對陰道微生境進行全面評價。

陰道菌群的密集度指標本（微生境）中細菌分布、排列的密集程度，結合標本來源的微生境容積的大小，可以反映出某微生態區域中菌群總生物量的大小。密集度是一個量的概念，菌群分析得出的每克或每毫升標本中的菌落數，實質上就是細菌的密集度。分級標準包括4級：

Ⅰ級（記為“+”）：油鏡（放大倍數10×100）觀察每視野平均細菌數1～9個，經換算標本中的細菌數為105～106個/ml。

Ⅱ級（記為“++”）：油鏡觀察每視野平均細菌數10～99個，經換算標本中的細菌數107～108個/ml。

Ⅲ級（記為“+++”）：油鏡下每視野平均細菌數在100個以上，光鏡下觀察細菌滿視野，經換算此時標本中的細菌數為109～1010個/ml。

Ⅳ級（記為“++++”）：油鏡下觀察細菌聚集成團或密集覆蓋黏膜上皮細胞，標本中細菌數在1010個/ml以上。

陰道菌群多樣性指菌群中所有細菌種類的多少，通過細菌的形態、染色及排列判定，包括桿菌、球菌、弧菌及球桿菌形態，單個或成鏈狀排列及革蘭氏陽性和陰性兩種染色的不同組合。

分4級：

Ⅰ級（記為“+”）：能辨別1～3種細菌；

Ⅱ級（記為“++”）：能辨別4～6種細菌；

Ⅲ級（記為“+++”）：能辨別7～10種細菌；

Ⅳ級（記為“++++”）：能辨別11種以上細菌。

優勢菌判定：細菌計數最多的一種細菌認為是優勢菌。檢驗醫學網

原因菌檢測包括真菌檢測及滴蟲檢測。

機體炎性反應是指局部有無炎癥，觀察指標為有無白細胞、膿細胞滲出，以及有無吞噬現象等，可在一定程度上反映出菌群的致病性。正常人白細胞為0～5/HP，6～10/HP為輕度炎性反應，≥10/HP為重度炎性反應。

陰道分泌物酸堿度（pH）測定將陰道拭子涂抹在試紙條上，半秒鐘后與標準比色板比較。正常育齡婦女陰道分泌物的pH<4.5，pH升高提示陰道菌群功能異常。

功能檢測，包括過氧化氫濃度測定、唾液酸苷酶活性測定及白細胞酯酶測定。

密集度、多樣性、優勢菌、炎性反應、pH及產過氧化氫功能以上任何一項出現異常即可診斷微生態失調。

微生態評價體系可以一次性快速診斷臨床常見的陰道炎癥，如：細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病及混合性感染，最重要的是還可以對目前臨床上有白帶增多、外陰瘙癢等癥狀而無特殊病原菌的現有方法難以診斷的陰道炎癥患者進行微生態評價，從而達到指導臨床治療的目的。在疾病診斷的同時通過菌群和功能檢測能快速給臨床醫師以預見性的提示。

這樣一方面可以減少因癥狀消失而停止治療的“表面”治愈，也避免因有癥狀而反復持續用藥的過度治療。它超越了現有陰道感染性疾病的診治理念，將以殺滅微生物為主要的治療方法變為增加益生菌、恢復陰道正常微生態環境為目的的新型治療理念，推動了由生物醫學的殺菌時代向生態醫學的促菌時代轉變。