華法林是目前國內外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療，以預防血栓形成。

由于華法林個體差異較大，影響因素多，很容易出現抗凝不足及抗凝過度的情況。想在臨床中用好華法林，你需要知道下面這些事兒。

1、 華法林的作用機制

華法林是目前國內外最常用的口服抗凝藥，通過干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，從而達到抑制血液凝固，預防血栓形成的目的。華法林是一種間接抗凝藥，體外無抗凝作用，僅在體內起效。凝血因子VII、IX、X、II半衰期分別約6、24、40、60小時，因此服用藥物后需2～3天開始發揮抗凝作用，停藥后3～5天這些凝血因子濃度恢復正常, 藥物的抗凝作用才消失。

2、 華法林的適應證

對于血栓高危疾病如人工瓣膜置換術后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病，需要行長期抗凝治療，預防血栓形成。機械瓣膜置換術后需要終生服用華法林抗凝，生物瓣膜和或單獨的成形環置入術后需要進行6個月的抗凝治療。

深靜脈血栓和肺栓塞的患者口服華法林可以抑制新的血栓形成，急性期過后仍需維持應用一段時間，以減少血栓的復發。房顫患者CHA2DS2-VASc評分≧2分，需要長期口服華法林，降低房顫患者腦卒中發生率。

3、 服用方法

每天服用一次，飯前飯后均可，最好下午或晚上固定同一時間服用，不可漏服；忘記服藥之后4小時內請當時補上，超過4小時請勿補服，第2天繼續正常用藥，不能因為忘記服藥而在第2天加倍用藥。如果連續兩天漏服，需按照重新開始服藥處理。應該按醫生或藥師建議的劑量來服用，不能隨便停藥或進行劑量調整；除了適當加大前幾天的劑量外，最重要的是立刻復查 INR（國際標準化比值），并在其后的幾天內每天復查，直至INR達到適當范圍。

為了方便監測，每次檢測INR、調整華法林劑量、增減藥物時，請在華法林抗凝記錄表中進行記錄。

4、 抗凝治療的管理

華法林的個體差異較大，初始口服劑量需要考慮患者的肝功能、心功能、營養狀況、用藥情況、出血風險及患者的臨床狀況來決定。肝功能不全、營養不良、充血性心衰、高齡、高出血風險等一般狀況差的患者宜從小劑量開始。

對于深靜脈血栓或肺動脈栓塞的病人，盡管早期INR達標，也至少要和低分子肝素重疊使用5天。需要注意的是，口服華法林后早期（24～48h）查INR可能升高，這是由于VII耗竭導致的，而II和X因子消耗掉需要更長的時間，所以此時的抗凝并不充分。

服用華法林必須要注意監測INR值，以保證華法林使用的有效性和安全性。抗凝達標，可以防止血栓形成，抗凝不達標或過量，會引起血栓形成或出血，甚至卒中，瓣膜失功等嚴重并發癥發生。

對于INR值控制建議范圍：主動脈瓣置換 1.5～1.8，MVR 1.8～2.3，TVR 2.5～3。因主動脈瓣處血流最快，不容易形成血栓，INR值要求最低。二尖瓣處血流速度次之，INR值居中。三尖瓣處血流最慢，INR值要求最高。肺動脈栓塞，INR控制在2～3。這個目標值并不是一成不變的，需要根據病人的具體情況，有無抗凝并發癥進行相應調整。

INR連續測得結果在目標范圍之外再開始調劑量，一次升高或降低不必急于改變劑量，而應尋找INR波動原因；調整劑量時，一般情況下每次增減劑量1/4片，調整劑量后注意加強監測；INR異常升高和出血密切相關，INR＞3時應停用華法林，并進行相應處理。

5、 抗凝監測

開始服用華法林期間，需每日檢測凝血酶原時間INR，并根據檢測結果調整用藥劑量，待INR維持在達標后，可逐步減少檢測次數，并將檢測間隔逐漸延長至3天、1周、2周，甚至4周。

如使用華法林期間出現藥物累積過量或不足，應隨時對用藥量進行微調。一般來說，從開始使用至達到良好而穩定的凝血狀態約需2周。由于老年患者藥物清除速度減慢，常合并其他疾病或合并用藥較多，故應加強監測。具體監測頻率應遵醫囑。

目前我國患者的INR檢測主要在醫院檢驗科完成，需使用靜脈血標本，在一定程度上影響了患者的依從性。INR即時檢測技術（point-of-care test，POCT），只需一滴指血，可即時報告檢測結果，大大簡化了抗凝治療的檢測流程，為INR的門診、急診快速檢測以及患者家庭監測提供了便利。

臨床研究顯示，與每月進行一次中心實驗室的檢測相比，服用華法林的患者應用POCT進行家庭自我監測同樣安全、有效。

6、 與食物、藥物的相互作用

日常生活中的一些藥物和食物可能會影響華法林的抗凝效果。其相互作用主要為以下兩個機制：

一是影響細胞色素P450酶，華法林在體內的代謝主要是通過肝臟細胞內的細胞色素P450酶代謝，因此能夠抑制細胞色素P450酶活性的藥物均可使華法林的代謝減慢，半衰期延長，增強抗凝作用，反之能誘導細胞色素P450酶活性的藥物，可減弱華法林的抗凝作用。
    二是與血漿蛋白結合，華法林與血漿蛋白（主要是白蛋白）的結合率高達98%～99%，因此，與血漿蛋白結合率升高的藥物和食物，可以競爭性的抑制華法林與血漿蛋白的結合，增強其抗凝作用。

7、 華法林的不良反應

華法林常見的并發癥是出血。華法林目標為INR 2~3時嚴重出血的發生率為每年1.40% ~ 3.40%，顱內出血的發生率為0.4%~0.8%。

輕微出血癥狀有牙齦出血、鼻出血、月經出血量多、皮膚出現瘀斑等，可根據檢查結果調整華法林劑量；嚴重出血癥狀有血尿、血便、咯血、嘔血、顱內出血等，應立即停用華法林，并予以處理。

應用華法林后，若月經量明顯增多，可將華法林劑量減少1/4片或更多，經期結束后再恢復至原來的劑量。

8、 服用華法林的注意事項

口服抗凝治療不影響正常生活習慣，可以進行適當的運動，如散步、游泳等。應注意安全，避免參加易受傷的活動或運動。

服用華法林期間需要拔牙、做胃鏡檢查、接受外科手術等，應該跟經治醫生說明您正在服用華法林，按照醫生的醫囑決定是否停藥或者是否需要應用其他藥物替代。不同廠家因制劑工藝不同，華法林溶出度也會有差異，所以盡量服用同一廠家的藥品，并在購買時予以注意；如果更改藥物廠家，也要多監測INR值。