硬膜外意外穿透后的AABBCC

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硬膜外意外穿透后的AABBCC

硬膜外意外穿透是普遍而不常見的問題。發生率大致千分之一左右。可以減少發生，但不能完全杜絕其發生。以下介紹點相關資料。

AA 穿透后會發生了什么?硬膜穿透后頭痛（post-dural puncture headache ,PDPH）,會發生也可能不發生，專家指南提示發生率52%，腰麻與硬外麻醉發生率1:100。不幸的是，年輕，BMI低，女性，特別是產婦，是最易發生PDPH的群體，這正是腰麻應用最多的患者群體。剖宮產產婦意外穿透，發生PDPH機率及病情更高更重。從而影響了麻醉的滿意度，應積極應對處理。

頭痛的原因？出現了低顱壓綜合征?影像學示低顱壓表現，硬膜增厚，腦溝平坦，腦組織周圍邊緣加大。還有低顱壓導致腦血管瘤破裂的病例報道。但還是不宜使用低顱壓綜合癥這個名詞去解釋頭痛病因。因為腦脊液丟失多少與頭痛程度并不正相關。另外單純去糾正顱內壓，治療效果并不佳，較早前有輸注罌粟堿，舒張脈絡叢，大量補平衡鹽，加速腦脊液生成的治療手段。只是增加了尿量，頻繁排尿反而引起了更多的不適。

導致頭痛的可能原因。專家指南認為,一是腦脊液丟失，大腦失去支撐和下垂，造成顱內敏感組織牽拉，二是,顱內血管代償性擴張,引起腦結構拉伸。

麻小蒂思考，脊髓蛛網膜下腔大約有30mL腦脊液，由堅韌硬脊膜包裹，平臥時，壓力可小于100mmH? 0,而坐位時壓力上升至200-300 mmH? 0, 密閉蛛網膜下腔,壓力變化反饋迅速恢復穩定。而穿透后蛛網膜下腔與硬膜外空腔串聯,腔隙增大,體位壓力變化時,腦脊液可透過穿透針眼在兩腔間來回流動,引起壓力波動明顯,恢復穩定時間更長，而擴張腦血管的腦組織浮力增大,在腦脊液中震蕩更加明顯,可稱為“半瓶子水效應”。這種顱內壓穩定失衡震蕩,放大了腦組織顱內的牽拉。這可以更好的解釋頭痛與體位的聯系,以及口服咖啡因,收縮腦血管，反而可減輕頭痛癥狀。

BB 頭痛的處理的金標準,硬膜外隙充填法?血補丁?

專家指南的處理流程,術后24-48小時,頭痛明顯者,側臥位,在原進針點的下一個椎間隙穿刺進針,到達硬外腔后,緩慢1mL/3S注入.推完后,平臥位1-2小時,避免活動。超過80%患者可緩解,效果不明顯者,24小時后可再行第二次填充。二次操作后95%以上可緩解消除癥狀。

穿刺后影像學示,注入自體血在硬外腔形成薄層血塊,且更易向頭側流動,分布的硬外腔節段廣泛。有資料示注射14mL,向上可達6個平面,向下3個平面,十幾小時后血塊被機體吸收,影像學不可見。麻小蒂認為其治療原理類似于，普外疝氣無張力補片填充手術,血液填充硬外腔增加了其壓力,間接可升高了顱內壓。也形成血補片封堵針眼,減少腦脊液來回流動,恢復活動后腦脊液壓力的穩定性。血補片還引起了炎癥反應,刺激硬脊膜增厚,加速針眼的愈合。

因為硬外腔血塊很難塞住針眼,尤其是剛穿透時,硬脊膜兩邊壓力差大,易沖散血塊，難形成穩定血補片。24小時后兩腔間壓力差穩定,補片更易形成。術后的應激及炎性反應,術后24小時也達到高峰，硬脊膜易被血補片刺激增厚，這也就解釋了，術后立即填充效果較差，術后24小時后行血補片操作治療效果更好。此療法稱為，自體血補片治療似乎更宜?

還要商討一下,一個脊椎階段補片,只需自體血1.5mL, 6-10ml 血液就可覆蓋六個以上脊柱平面，補片大小就夠用了。有資料示臺灣醫學界使用7.5mL，與15mL對比，療效相似。有人推薦注入20mL自體血，似乎填充效果更佳，但是可能過多的血液，會流向更廣泛的硬外腔階段，或流入蛛網膜下腔，或滲出到椎間孔的脊神經根較敏感部位，流出的血塊刺激可能引起顱壓增高過快，虛性腦膜炎，腰背痛等不良反應。有資料提示注入20mL，發生腰背痛幾率明顯升高，超過七成病患可出現。自體血填充時，應緩慢注入，一次少量6-10mL，癥狀不緩解可二次或三次填充治療，似乎更加為宜？

CC 還有什么好治療方法？順勢蛛網膜下腔置管療法。

操作流程，意外穿透后，直接使用硬外導管置入蛛網膜下腔，緩慢給腰麻藥量，起效后可完成手術，留置導管，超過24小時后再拔除導管。原理，用硬外導管封閉了針眼，維持了硬脊膜的完整性，阻止了腦脊液外流。導管刺激硬脊膜的炎癥增厚，超過24小時后拔除，針眼縮小密閉恢復時間縮短。優點，簡化了操作流程，避免二次穿刺的再次損傷，避免硬外麻醉后可能發生的高位腰麻。可以較快開始手術。缺點，國內相關經驗少，術后需嚴密護理監測，防止發生感染，腦脊液流出等不良情況。避免PDPH發生有效率80%以上，如仍有頭痛，還可行再行血補片療法。