根據(jù)《中國腦卒中防治報(bào)告2019》，我國腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位，這意味著一生中每5個(gè)人中約有2個(gè)人罹患卒中；我國居民因腦血管病死亡的比例超過20%，意味著每5位死亡者中至少有1人死于卒中。因此，卒中防治已成為我國重大疾病防控的重中之重。

近年來，我國卒中發(fā)病呈年輕化趨勢，根據(jù)卒中防治報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，我國卒中患者平均發(fā)病年齡為65歲左右，低于發(fā)達(dá)國家的75歲左右，青年卒中已成為越來越常見的卒中類型。與老年患者相比，青年卒中患者的病因更為復(fù)雜，其致殘率高、預(yù)期壽命長，造成更加高昂的治療費(fèi)用，給社會及個(gè)人帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文將對青年卒中的流行病學(xué)、病因及診治進(jìn)行概述。
青年卒中的定義

青年卒中是指在18-45歲之間發(fā)生的卒中，包括缺血性卒中與出血性卒中，其中缺血性卒中更為常見。

青年卒中的流行病學(xué)

全球每年新增約200多萬青年卒中患者，青年卒中的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。一篇發(fā)表在Lancet Neurology的綜述就世界各國青年卒中的發(fā)病情況進(jìn)行總結(jié)，數(shù)據(jù)顯示青年卒中的發(fā)病率在最近幾十年增加了約40%[1]（圖1）。

圖片

圖1世界各國青年卒中發(fā)病率增加狀況。Incidence per 100 000 person-years=每10萬人年的發(fā)病率

2019年，荷蘭學(xué)者Frank-Erik在Neurology上發(fā)表了一篇研究文章，該研究旨在調(diào)查青年卒中及其亞型的發(fā)病率，并研究發(fā)病率隨時(shí)間推移的趨勢。結(jié)果顯示青年卒中發(fā)病率在十年內(nèi)顯著增高，并以缺血性卒中增加為主，在性別上呈女性高于男性的特點(diǎn)[2]（圖2）。
    
圖片

圖2 1998-2010年青年卒中及其亞型的發(fā)病率隨時(shí)間變化趨勢。Incidence per 100 000 person-years=每10萬人年的發(fā)病率

青年卒中的病因及危險(xiǎn)因素

與老年卒中相比，青年卒中病因更為復(fù)雜。在多項(xiàng)青年卒中研究中，應(yīng)用TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)判斷缺血性卒中病因分型，發(fā)現(xiàn)心源性栓塞型、其他原因型及不明原因型卒中占比較高，而大動脈粥樣硬化型及小動脈閉塞型所占比例較少[3]（表1）。

表1青年缺血性卒中相關(guān)研究（按照TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)）
研究

隊(duì)列特征

心源性栓塞型

大動脈粥樣硬化型

小動脈閉塞型

其他原因型

不明原因型

多病因

Baltimore-Washington

青年卒中隊(duì)列，1997

（美國；前瞻性研究)

樣本量N=428，年齡在15–44歲之間，女性占51.4%，白種人占36%，黑人占60%
 
 

15%

2%

10%

5.6%為非動脈粥樣硬化性血管病變（血管炎、血管解剖學(xué)異常），9%與血液系統(tǒng)疾病相關(guān)，5%與非法藥物濫用相關(guān)，3% 與服用避孕藥相關(guān)

31%

19%

NOMAS，2002

（美國；前瞻性研究)

樣本量N=74，年齡在20–45 歲之間，女性占47% ，西班牙裔占80%

6%

15%

18%

6%

55%

n/a

Cardoso et al，2003

（葡萄牙; 回顧性研究）

樣本量N=581，年齡在18–45歲之間，女性占48.6%

11.4%

28.6%

14.3%

11.4% （血管解學(xué)異常、肌纖維發(fā)育不良）

25.7% (8.6% 與過早死亡相關(guān))

n/a

Helsinki青年卒中隊(duì)列, 2009 (芬蘭; 回顧性研究)

樣本量N=1008，年齡在15–49 之間，女性占37.7%

20%

8%

14%

15%(血管解剖學(xué)異常)

33%

n/a

Swiss 青年卒中研究, 2016 （瑞士；前瞻性研究)

樣本量N=284，年齡在16–45歲之間，女性占40%

16%

7%

7%

20%

15% （排他性診斷）

16% (評估不足)

19%

Swiss 青年卒中研究, 2016 （瑞士；前瞻性研究)

樣本量N=340，年齡在46–55歲之間，女性占40%

13%

20%

20%

10%

13% （排他性診斷）

13% (評估不足)

11%

Li et al，2017

（中國北部；回顧性研究）

樣本量N=1395，年齡在18–45歲之間，女性占20.9%

6.5%

42.7%

16.1%

6%

14.6%

11% ,

Montanaro et al，2017
 （巴西；回顧性研究）

樣本量N=134，年齡在18–45歲之間，女性占56%

15.7%

4.5%

0.7%

29.9%

49.3%

n/a


在臨床診治過程中，除應(yīng)用TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)判斷青年缺血性卒中亞型，還需明確其具體病因，以指導(dǎo)青年卒中的治療及二級預(yù)防。近日，一篇發(fā)表在Stroke雜志上的綜述就青年卒中的常見病因和危險(xiǎn)因素進(jìn)行了歸納，如下表所示[4]（表2）。

表2青年卒中的常見病因和危險(xiǎn)因素
女性所特有或女性常見的危險(xiǎn)因素

服用含有雌激素的避孕藥物、妊娠、有先兆偏頭痛（同時(shí)存在吸煙、口服避孕藥物、有先兆偏頭痛3種危險(xiǎn)因素可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加9倍）

與隱源性卒中有關(guān)

卵圓孔未閉為常見的隱源性卒中病因，對于年輕患者而言，存在卵圓孔未閉可增加卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

遺傳性血栓形成和獲得性血栓前或高凝狀態(tài)

V因子Leiden突變、G20210A基因突變、蛋白質(zhì)C和蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗磷脂綜合征（有動脈或靜脈血栓形成史、妊娠并發(fā)癥史）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高同型半胱氨酸血癥、鐮狀細(xì)胞病、惡性腫瘤、妊娠、服用含有雌激素的避孕藥物、代謝綜合征

頸動脈或椎動脈夾層

血管病或血管炎相關(guān)疾病

Fabry病、MELAS綜合征、CADASIL、煙霧病、巨細(xì)胞動脈炎、Takayasu動脈炎、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（PACNS）、輻射后血管病變、纖維肌發(fā)育不良（病理改變主要以動脈壁中膜增厚為主，呈多灶性，可導(dǎo)致血管成像“串珠樣”外觀）、可逆性腦血管收縮綜合征（表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性霹靂樣頭痛，伴或不伴局灶神經(jīng)癥狀或癲癇）

心血管危險(xiǎn)因素

高血壓病、高脂血癥、糖尿病、房顫、心肌病、心臟瓣膜病、肥胖、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病

生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素

吸煙、缺乏鍛煉、不良飲食、酗酒、非法藥物使用（特別是甲基苯丙胺、可卡因、海洛因等）


青年卒中的診治

青年卒中急性期治療原則與老年卒中大致相同。在靜脈溶栓方面，卒中治療安全實(shí)施-國際卒中溶栓治療登記研究(SITS-ISTR)證據(jù)表明，與年齡＞50歲的患者相比，18-50歲的卒中患者接受溶栓治療更有效且出血風(fēng)險(xiǎn)更小。而在動脈取栓方面，多項(xiàng)研究結(jié)果表明青年卒中患者接受取栓治療可能具有更高的再通率及良好預(yù)后，且并發(fā)癥更少。

青年卒中治療的關(guān)鍵在于通過診斷學(xué)檢查明確潛在病因，以此制定治療及二級預(yù)防策略。對于特殊病因所致青年卒中，其治療及二級預(yù)防策略如下：

9%-25%的青年卒中符合隱源性卒中的標(biāo)準(zhǔn)，二級預(yù)防仍建議長期抗血小板治療。

對于合并PFO的隱源性卒中患者，卵圓孔封堵術(shù)聯(lián)合抗血小板治療的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)低于單獨(dú)抗血小板治療。

對于夾層相關(guān)卒中，若夾層恢復(fù)，抗血小板治療6個(gè)月后可予停用。對于顱內(nèi)動脈夾層，若出現(xiàn)進(jìn)一步的栓塞事件或夾層動脈瘤逐漸增大時(shí)，需行血管內(nèi)治療或手術(shù)治療。

對于腫瘤相關(guān)卒中，尚無推薦的預(yù)防及治療措施，建議根據(jù)卒中可能機(jī)制給予藥物治療。

對于妊娠相關(guān)卒中，需考慮藥物對本次妊娠的影響。對于妊娠卒中患者，再次妊娠并不是禁忌，但應(yīng)盡量發(fā)現(xiàn)潛在的合并疾病，如易栓癥等。

對于血管炎相關(guān)的卒中患者，給予潑尼松或環(huán)磷酰胺有一定的療效；英夫利昔單抗對神經(jīng)結(jié)節(jié)病有良好的治療效果。