從越野跑失溫傷亡事件，談談麻醉后低體溫的危害
2021-05-26 12:53:01 來源: 新青年麻醉論壇 

  想必這兩天鋪天蓋地的新聞，大家也都看到，在甘肅黃河石林百公里越野賽期間，因遭遇突發惡劣天氣，造成部分參賽選手傷亡。
  造成這些選手死亡的主要原因是失溫癥又稱低體溫癥，描述當人體核心溫度低于35.0℃時的現象（人體的正常體溫是36℃～37℃），見圖1。
   
  ▲圖1 失溫癥狀（圖源:網絡）
  失溫癥根據其嚴重程度分為輕、中、重三期。
  第一期（輕度失溫）：體溫降至32℃～35℃。第二期（中度失溫）：體溫降至28℃～32℃。第三期（重度失溫）：體溫降至大約28℃以下。
  這些都是發生在清醒成年人。這期我們來聊聊術中即被麻醉后患者低體溫問題。
  術中低體溫
  原因
  術中低體溫（即核心溫度下降）幾乎在所有未加溫的手術病人中都會發生，是麻醉引起的體溫調節障礙、手術室環境溫度過低以及在某些手術過程中暴露出開放的體腔的綜合結果。
  這些因素中最重要的是體溫調節障礙，因為未被麻醉的成年人本來可以通過血管收縮和發抖來抵抗手術熱損失。術中低體溫癥的發展有三個階段的特點。見圖2。
   
  ▲圖2 全麻過程中低溫發展的三個階段
  注：全身麻醉過程中的體溫過低會以特征性模式發展。核心溫度的最初快速下降是由于身體熱量從核心到外圍重新分布而引起的。隨后是核心溫度緩慢線性下降，這僅是由于熱量損失超過熱量產生而造成的。最終，核心溫度穩定，隨后幾乎保持不變。這個平穩階段可能是被動的熱穩態，也可能是當足夠的體溫過低觸發溫度調節性血管收縮時產生的。。
  ●在全身麻醉誘導或神經軸阻滯后的最初一小時，由于從核心部位向外周組織的重新分布，核心溫度迅速下降（圖3）。
  最初核心溫度的快速降低主要是由于麻醉藥物誘導的血管擴張導致中樞體溫調節功能受損，而不是麻醉藥物的直接外周作用。盡管這種熱量的重新分配并不改變平均體溫，但它大大降低了核心溫度。
   
  ▲圖3 全身麻醉后熱量從核心區流向外周
  注：全身麻醉誘導后，熱量從核心區域流向外周。類似的熱量再分配是神經軸麻醉最初一小時內體溫過低的主要原因，盡管在這些情況下，熱流只限于腿部。
  ●再分布性低體溫癥通常會出現核心溫度較慢的線性降低，這是由于熱量損失超過代謝產熱造成的。熱量損失到環境中的主要途徑通常是輻射和對流（圖4）。
  通常情況下，只有少量的熱量是通過傳導和蒸發損失的。通過手術切口損失的熱量不詳，但當切口較大時，特別是在開腹手術時，損失的熱量可能很大。溫度降低的速率是代謝熱量產生和熱量損失之間的差異，而這又取決于環境溫度、皮膚或體腔的手術暴露程度，以及病人是否被保溫或主動加溫。
   
  ▲圖4 手術過程中主要的熱損失源：輻射和對流
  注：手術期間熱量損失的主要來源是輻射和對流，皮膚表面的蒸發和傳導作用很小。手術切口內蒸發的貢獻仍不清楚。
  ●一旦病人的體溫低到足以激活體溫調節血管收縮的程度（通常在全身麻醉期間約為34.5?C），核心溫度就會達到一個平穩點，而且無論切口大小或手術時間長短，都不會進一步下降。
  如果產熱與失熱相平衡，則被動過程也可能導致核心溫度達到平穩狀態。一旦激活，動靜脈分流血管收縮有效地將代謝熱保留在核心組織中，從而防止核心體溫過低進一步降低。但是，周圍組織的熱損失仍在繼續。因此，即使核心溫度保持恒定，人體熱量也繼續減少。
  術中低體溫
  后果
  大多數細胞功能是溫度依賴性的，體溫過低也會引起全身反應。因此，即使是輕微的體溫過低（例如，核心溫度降低≥1至2?C）也可能產生不利影響。
  ●凝血性疾病--體溫過低會導致凝血性疾病，這主要是由于血栓烷A3釋放減少導致血小板聚集的可逆性損害，從而損害了最初的血小板栓塞的形成。
  體溫過低還會降低凝血級聯反應中酶的活性，進而減少血凝塊的形成。血小板和酶損傷的結合通常會增加圍手術期失血和輸血的需要。
  低溫引起的凝血病常常被常規的實驗室測試所遺漏，因為這些測試是在37?C下進行的，因此被報告為正常，盡管如果經過溫度調整就不會正常。
  ●感染--圍手術期體溫過低至少會通過三種機制削弱宿主抵抗手術傷口污染的防御能力：
  減少組織對受傷組織的灌注，減少關鍵免疫細胞的進入（由于發生血管收縮，將代謝熱限制在核心部位）；
  關鍵免疫細胞（例如巨噬細胞）的運動力降低；
  減少疤痕形成，這對于防止傷口裂開和再次污染是必要的。
  ●延長藥物作用時間--即使是輕微的體溫過低，也會延長麻醉期間使用的藥物，特別是神經肌肉阻滯劑的作用。
  另外，低溫會降低揮發性吸入麻醉劑的最低肺泡濃度，這是防止手術刺激下的運動所必需的。
  藥物處置延遲的后果包括低體溫患者逆轉或神經肌肉阻滯的延遲和出院的延遲。
  ●顫抖--顫抖閾值比血管收縮閾值低一整攝氏度（℃）。血管收縮即使在麻醉期間也是有效的。術中發抖是罕見的，因為麻醉會影響體溫調節防御系統的激活，包括發抖。
  相比之下，術后發抖在低體溫患者中很常見，此時麻醉已經消失，不再阻止包括發抖在內的體溫調節防御功能的激活，因此病人覺得不舒服。
  ●心肌缺血--體溫過低會導致交感神經刺激，血漿去甲腎上腺素濃度升高，從而導致代謝率和高血壓增加。這些作用會增加心肌耗氧量，特別是在發生發抖的情況下。
  在缺血性心臟病患者中，這些影響可能導致心肌缺血和心律不齊，盡管很少有證據表明輕度低溫會引起心肌損傷。
  術中低體溫
  預防和管理
  ●麻醉前預熱--預熱可以減輕體溫過低的重新分配。盡管預熱并不會顯著增加核心溫度，但是吸收的熱量會增加周圍組織的溫度，從而降低正常的核心至周圍組織的溫度梯度。通常，預熱患者的體溫比未預熱的患者高約0.4?C。
  ●被動隔熱--在典型的手術室溫度下，單層被動隔熱可以減少30%的皮膚熱損失。完全覆蓋的皮膚大約可以補償伴隨著全身麻醉而減少的30%的代謝熱產生。
  ●主動加溫裝置
  皮膚表面變暖--大多數手術病人通過皮膚表面主動取暖，因為皮膚容易接近，可以安全取暖，而且大多數熱量損失來自皮膚。
  強制空氣加熱是常規手術和采用層流的手術中最常見的方法。
  有人從理論上擔心強制空氣加溫裝置可能會擾亂層流并促進感染風險。沒有臨床證據表明強制空氣加溫會增加感染風險。此外，研究發現，在層流手術的患者附近放置細菌培養板時，強制空氣加溫對細菌菌落的生長數量沒有影響。
  液體加溫--液體加溫并不能使病人明顯變暖，因為靜脈注射（IV）液體只能稍微超過核心溫度。因此，液體加溫不能補償由于從周圍組織到核心組織的重新分布而造成的初始低溫，也不能補償隨后從皮膚表面和手術切口的損失。同樣，對腹腔內使用的灌洗液進行加溫也不能將有意義的熱量傳遞給病人。
  任何類型的液體都應該在大量輸注之前進行加溫（例如，超過1升/小時）。因為輸注未加溫的靜脈注射液或接觸未加溫的腹膜灌洗液，病人體溫會降低。
  呼吸氣體加熱--空氣的熱容量很低。汽化熱（加濕干燥氣體所需）較高，但與病人的新陳代謝率相比仍然較低。
   
  ▲圖 呼吸氣體加熱加濕裝置

  血管內熱交換導管--有創血管內熱交換導管比表面系統傳遞更多的熱量。由于它們的侵入性和昂貴性，它們的使用僅限于建立故意的治療性體溫過低。

   
  ▲圖 血管內熱交換導管
  總之，我們應在麻醉和手術期間應保持常溫，監測持續時間超過30分鐘的全身麻醉患者體溫；在誘導麻醉前進行預熱和術中主動對患者加溫；應當在患者到達麻醉恢復室（PACU）或重癥監護病房（ICU）時測量溫度。術后早期溫度異常很常見，體溫過低會導致潛在的不良后果，應及時治療。