腰麻神經并發癥

 

ＡＡ 腰麻時可能的脊髓損傷。

 

腰麻穿刺過程中，引起的脊髓損傷，嚴重時可致截癱，是腰麻最嚴重的并發癥。脊髓損傷的表現，腰麻穿刺突破硬脊膜時，碰觸脊髓，出現明顯疼痛，或伴有一過性意識喪失。之后的臨床表現多為，感覺/運動分離，一側感覺障礙，對側運動障礙，感覺（淺）/感覺（深）分離。或者脊髓圓錐損傷時，可導致單一骶神經功能障礙，表現包括股二頭肌麻痹，大腿后部及鞍區感覺缺失，排尿排便功能受損等。

腰麻早期對藥物毒性認識不足，操作的不熟悉，穿刺針針形尖銳等，導致較高的脊髓損傷率。高風險，讓麻醉醫師對腰麻操作慎之又慎。如在選擇腰麻穿刺點時，有人就建議選擇L3-4以下進針，棄用L2-3間隙，可以減少可能誤傷脊髓的幾率。證據來自幾篇解剖學的論文，采用尸體解剖或磁共振等影像學檢查統計分析，脊髓末端終止L 1-2 位置大約只有60%，而終止L 2-3間隙的仍有約30%。脊髓圓錐末端超過L2-3間隙或L3椎體上端仍有1.19%。穿刺部位選擇的越低，損傷幾率愈低？腰麻穿刺后損傷脊髓雖罕見，但造成的損傷較難恢復，防患于未然，是沒錯。







然而對比L2-3和其他間隙腰麻穿刺之后，并發癥幾率并不像脊髓末端分布統計概率正相關。為何? 在日常穿刺體位，不同于影像學檢查的平臥位，是采用頭低屈曲位時，此時脊髓末端會向頭側上移半個椎體左右，上移后，脊髓末端超過L2-3的機率會降至1%以下。還有資料表明，如果過分強調曲腿，低頭不夠的話，反而可能減弱這種保護作用。脊柱屈曲之后， L2-3間隙是腰椎中最寬大最垂直的間隙，其硬外腔間隙也寬達1cm以上，穿刺點易定位，直進直出，進針層次明顯，調整穿刺針深度冗余很大，尤其近幾年腰硬聯合麻醉的針內針技術，硬外針先確定針尖在硬外腔的位置后，都有助于定位靶控腰麻針進針的深度，還有脊髓末端是懸浮在腦脊液中，腰麻針到達硬脊膜時，緩慢旋轉進針，突破落空后即停的操作，漂浮狀態的脊髓神經誤傷幾率極低，即使突破時偶有短暫異感，術后也不會有脊髓損傷。避免多次穿刺，避免腰麻針在硬脊膜上來回晃動。L3-4和L2-3兩者損傷脊髓相差并不大。過分嚴格選定過低穿刺點，還帶來穿刺困難增加，麻醉平面管理不便的新問題。

回頭看，在腰麻的早期的脊髓損傷的原因，或是因為消毒液污染藥物，或操作的不熟練不規范，或腰麻針過于尖銳，手感差。逐步重視改進之后，引起的此類并發癥比率漸降至十萬分之一左右，就大約一直穩定于此，現有的神經損傷病例報道中，證實為直接穿刺損傷脊髓報道并不多，損傷的病例原由大多是間接的原因。





比如現在認識最清楚的脊髓損傷并發癥，脊髓前動脈綜合征，因脊髓前動脈的細長，麻醉手術的影響等，引發脊髓供血減少，造成脊髓缺血損傷。類似還有血液疾病或抗凝藥物使用后，脊髓附近血管出血后壓迫脊髓引起缺血損傷。還有相關的一些脊髓損傷病例，腰椎定位困難，定位錯誤，嚴重椎管狹窄，脊柱裂，惡性腫瘤骨轉移患者，脊髓栓系等問題患者，因合并腰麻穿刺的操作，引發了脊髓損傷。這都提示我們，穿刺前應評估患者身體狀況，腰椎解剖情況，或預先影像學檢查篩查，在有相關危險或可疑因素，或穿刺困難時，應果斷選擇全麻。還有腰麻時，術中循環穩定等，手術操作等可能與脊髓損傷的因素，也要格外關注。



總結，術前充分評估，篩選適應病例，注意操作手法，術中管理平穩，脊髓損傷幾率并不高。糾結穿刺點選擇L3-4比L2-3時，其風險相差并不大。米勒麻醉學，現代麻醉學等權威教科書也都肯定了L 2-3間隙穿刺的安全性。

 

ＢＢ 腰麻穿刺時，偏離中線，脊神經根損傷可能

腰麻穿刺時，穿刺偏離路徑后引起的損傷，

  表現，穿刺進針至黃韌帶附近，或硬外置管時，出現的腰部腿部臀部的電擊樣異感，明顯劇烈的疼痛，抽搐放射。

  臨床癥狀多為，單側的，疼痛、感覺異常，肌力減退，多為單節段脊神經根分布區域功能異常。還可細分為前根或后根損傷。前者感覺正常，肌力異常，后者表現則相反。

八版米勒麻醉學中寫道，“最值得注意的是來自同時期的一些研究數據表明，硬外麻醉并發神經根或周圍神經損傷的概率高于脊髓麻醉。”這個論斷比較有趣，理論上腰麻穿刺針進針更深，損傷可能性更大，為何進針淺的硬外麻醉引起損傷反而更多？







筆者思考可能為：

   一是硬外麻醉的注入麻醉藥物量大，硬外腔是不連續不確定的潛在腔，藥物擴散不確定，用藥量較大，或還需術后鎮痛持續給藥，長期或大量麻醉藥物浸潤引起附近脊神經損傷。

   二是硬外針普遍較粗，穿刺中損傷較大，還會引起出血，韌帶損傷等問題，出血或水腫等刺激附近神經根，引起缺血或炎性刺激等造成了神經損傷。所以硬外針穿刺時，進針要緩慢，出現明顯異感，更應立即退針，不可勉強繼續。

   三是腰麻針穿刺時，不像硬外針，大多是直進直出，很少需調整進針方向，整個穿刺路徑少有血管神經，只是進入蛛網下腔時，需謹慎突破。反之硬外穿刺，穿刺椎間隙從胸椎到骶裂管范圍大了很多，進針角度多變，向頭側或尾側傾斜時，或進針點偏離脊柱連線上下，方向偏離或進針過深時，就很容易碰觸，位置固定的脊神經根，又或者硬膜外置管時，過長的導管常常會偏離，進入神經根附近，導致一側脊神經根附近藥物聚集較多,加之術后鎮痛藥物使用時間較長，都是危險因素。而且脊神經根和后根附近的神經節是椎管內麻醉起效的主要部位，也是敏感的易損區。麻藥毒性，壓迫缺血、物理損傷等因素，都會引起或加重脊神經根的神經損傷。所幸脊神經根損傷多是神經纖維損傷，大多會完全恢復，很少會遷延不愈的。

總之，選用腰麻，或腰硬聯合，從麻醉可控性、安全性，及麻醉效果上，還有穿刺時神經損傷的安全性上，比硬膜外穿刺效果更佳，不良反應相近或更少。

 

ＣＣ腰麻注入藥物分布擴散不均，對馬尾神經及脊神經的影響

腰麻藥物注入蛛網膜下腔，如果注藥在蛛網下腔正中位置，腦脊液流動順暢時，藥物勻速擴散稀釋，麻醉效果好且不良反應少。脊髓神經的易損區在蛛網膜下腔內，是馬尾神經和脊髓腔內脊神經根起始部位，這兩個部位都是無髓鞘，對物理化學性的刺激很敏感。腰麻藥物對神經的毒性大小和藥物種類有關，但發生率或嚴重程度，與注入藥物的濃度及用量，并不成線性正比關系，很重要的原因是，腰麻藥物是注入腦脊液中，會隨腦脊液擴散再分布，擴散均勻神經損傷就少，腦脊液的稀釋作用，減少了腰麻藥物的毒性發生率及損傷程度。



注藥過于緩慢，或穿刺針尖在蛛網膜下腔側邊位置，或腦脊液流動受限。都會造成藥物在部分腦脊液區域聚集。尤其在注藥期間，患者出現明顯脹痛麻木等感覺，可能是藥物注入空間受限，會出現壓力性損傷。后期藥物擴散緩慢易聚集，一方面導致麻醉平面局限，另一方面還可能引起神經并發癥，ＴＮＳ或馬尾綜合征。



暫時性神經病變學綜合征（transient neurological symptoms TNS）多為椎管內麻醉恢復期時，臀股腿等處，感覺異常或敏感，多以燒灼感，持續固定，痙攣性、放射性疼痛為主要癥狀。

腰麻并發癥ＴＮＳ，原因復雜，可能和藥物擴散不良有關，腰麻注入藥物，偏向邊側，藥物擴散到單側脊髓脊神經根更多，尤其是蛛網膜下腔邊緣處腦脊液流動緩慢，腰麻藥物浸潤時間較長，可能會造成脊神經根毒性反應，導致ＴＮＳ癥狀，另外TNS也有可能跟穿刺引起的出血損傷，或炎性反應有關。所幸ＴＮＳ影響都是短暫的，大多都能很快恢復。

 

 腰麻藥物在脊髓腔內聚集可能致馬尾神經的損傷

馬尾綜合征的表現，神經損害呈進行性，感覺障礙表現為雙下肢及會陰部麻木、感覺減弱或消失；括約肌功能障礙表現為排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性還可出現陽痿。

直接腰麻穿刺損傷引起的馬尾神經損傷報道并不多，出現嚴重的馬尾神經綜合征也很罕見，而臨床常見的腰麻藥物引起的短暫化學性損傷更多見。如嚴格按術后24小時后，評定會陰及腿部、踝部的運動及感覺恢復情況，還有排尿及排便時感覺情況。在安全性很高羅哌卡因腰麻時，下肢、會陰部感覺及運動，排尿排便的反射及感覺，沒有完全恢復至術前標準的，可超過三成以上。很多產婦，腰麻剖宮產術后兩三天，雖肌力正常可排尿，但會陰部感覺及排尿時會有異感，有些在一周才左右逐漸消失，個別一月余才能完全恢復，罕有后遺癥。

值得警惕的是，腰麻注藥時，本身馬尾神經就藏在骶曲中，纖細無鞘膜保護，如在L3-4等低位穿刺，麻醉藥采用重比重，推藥向尾側且緩慢，穿刺后很快擺截石位體位，可加劇骶曲的彎度，影響腦脊液的流動，使藥物在骶曲過度聚集，在腦脊液中擴散不良，風險增大很多。或患者患有糖尿病等，又或患者神經血供等循環較差等原因，多個因素合并時，局麻藥的毒性就會顯著增強，會引起馬尾神經的損傷或更嚴重的馬尾神經綜合征，這應引起我們的重視，在某些時候，腰椎穿刺L3-4比L2-3間隙穿刺，更易出現馬尾神經損傷的問題，安全性也許還更差一些。

   為減少相應并發癥，筆者推薦，腰麻藥物配比越接近腦脊液理化性質，越安全。應用與腦脊液或相近的生理鹽水稀釋腰麻藥物，選用重比重藥液時，可選用5%葡萄糖，不用更高的濃度。應盡量采用高容量低濃度腰麻藥物配比，藥液容積較大時，擴散更易分布均勻些。注入腰麻藥物時，不要太慢，還可采用輪注法注藥，或腰硬聯合腰麻注藥后，硬外腔再注入一定量鹽水或硬外腔麻藥，都有助于腰麻藥物擴散。注入腰麻藥物后等待五分鐘以上，再擺截石體位等。都可能會減少藥物擴散不佳機會，以及相應的神經損傷。

 





腰麻的神經損傷的發生，要綜合考慮，不僅要評估術前患者身體狀況，穿刺部位解剖情況，穿刺操作的細節，藥物配比及注入，手術中的影響因素都互為影響。嚴格把控腰麻的各個環節，綜合處置后，才能更好的預防及減少相應的并發癥。