胸痛，不要忽視主動脈夾層

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一提到胸痛，大家最常想到的是冠心病，說不定會出現(xiàn)大面積心肌梗死。

然而，還有一種病，不易被察覺，卻隨時有生命危險，它便是

主動脈夾層

主動脈夾層是較常見也是最復(fù)雜、最危險的心血管疾病之一，其發(fā)病率為每年50-100人/10萬人群，隨著人們生活及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢。主動脈夾層的自然預(yù)后很差，據(jù)統(tǒng)計報道，發(fā)病后15分鐘死亡率為20％。如果不經(jīng)治療和處理，第一個48小時內(nèi)死亡率達(dá)50％，1年后僅有10％存活，因其如此兇險而被譽(yù)為人體內(nèi)的“不定時炸彈”。

因此，急診外科手術(shù)成為患者生存的關(guān)鍵。

90％的患者在主動脈夾層動脈瘤急性發(fā)病(內(nèi)膜撕裂)時，會出現(xiàn)突發(fā)的心前區(qū)、胸背部、腰背部或腹部劇烈疼痛。疼痛常在做某些突發(fā)動作時出現(xiàn)，如提重物、打籃球及異常激動時，打哈欠、咳嗽、用力排便等動作也可誘發(fā)。疼痛像刀割或撕裂樣，從胸骨后或胸背部沿主動脈向遠(yuǎn)端放射，患者常常煩躁不安，大汗淋漓，有瀕死感，甚至因疼痛而昏厥。患者如能從急性期幸存下來，胸背痛可在幾天后逐漸消失或轉(zhuǎn)為隱痛。
在一般常規(guī)的體格檢查中，主動脈夾層患者可表現(xiàn)為血壓明顯升高，通常收縮壓可高達(dá)160mmHg以上，部分患者可出現(xiàn)肢體血管搏動減弱或消失，休克。胸部X光檢查，可發(fā)現(xiàn)主動脈影明顯增寬，部分病人可通過超聲檢查明確診斷，如能行主動脈的CT掃描檢查，可更好地明確主動脈夾層診斷，為進(jìn)一步行外科手術(shù)治療提供十分重要的資料。
主動脈壁有三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)膜、外膜，主動脈夾層是主動脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血流動力學(xué)相互作用的結(jié)果。

當(dāng)主動脈結(jié)構(gòu)異常時,就容易發(fā)生主動脈內(nèi)膜的撕裂，最為常見的原因是高血壓病，幾乎所有的主動脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現(xiàn)象。

高血壓的控制對于主動脈夾層的預(yù)防、治療、預(yù)后有著全面的影響，是最基本和最不能忽視的治療和預(yù)防手段。其他包括遺傳性結(jié)締組織異常，如馬凡綜合征，先天性心血管異常如主動脈縮窄，動脈導(dǎo)管未閉，兩葉主動脈瓣，動脈粥樣硬化，創(chuàng)傷，梅毒肉芽腫性動脈炎。動脈插管和心血管手術(shù)可引起醫(yī)源性夾層撕裂。

圖中為主動脈內(nèi)膜的撕裂

I型主動脈夾層累及升主動脈及主動脈弓及降主動脈，多數(shù)主動脈夾層病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡，在開始24小時內(nèi)每小時死亡率增加1%-2%，

圖中可見升主動脈、主動脈弓、降主動脈假腔出現(xiàn)，為主動脈內(nèi)膜撕裂，主動脈內(nèi)血流進(jìn)入主動脈中膜所致，其張力較大，若引起外膜破裂，可因急性失血而死亡，喪失搶救機(jī)會。

此疾病的診斷需要依靠主動脈增強(qiáng)CT或主動脈造影，而主動脈增強(qiáng)CT是最簡單及有效的診斷方法。主動脈夾層患者多有不可忍受的突發(fā)劇烈撕裂樣胸痛，發(fā)生于胸前、后背、腹部或沿胸主動脈行徑，可伴呼吸困難與休克，肢體脈搏可減弱或不可觸及，活動可受限。主動脈夾層破裂入胸腔、心包和縱隔可致患者猝死，急性主動脈瓣關(guān)閉不全以致撕裂。壓迫冠狀動脈、腎動脈、腸系膜動脈等重要動脈可引起灌注不良綜合征。對急性劇烈胸痛而排除急性心肌梗死、肺動脈栓塞者，首先要想到主動脈夾層因此疾病異常兇險，死亡率極高，故應(yīng)早診斷，及時行手術(shù)治療。

手術(shù)中使用深低溫停循環(huán)下行升主動脈的人工血管替換、主動脈全弓置換、降主動脈支架象鼻手術(shù)。手術(shù)歷時4到10余小時。

圖為升主動脈人工血管置換、主動脈弓三分支血管置換、降主動脈支架象鼻手術(shù)

此類術(shù)式高風(fēng)險，易致嚴(yán)重并發(fā)癥，包括術(shù)后再出血、截癱、急性心力衰竭、腦血管意外、腎功能衰竭、肺不張、胸腔積液、迷走神經(jīng)麻痹和凝血機(jī)制異常等。術(shù)后早期主要并發(fā)癥有呼吸衰竭、肺不張、胸腔積液、心律不齊、腎功能障礙和凝血機(jī)制異常等。后期死亡主要由于殘余主動脈病變進(jìn)展、心源性疾病和猝死。主動脈夾層為進(jìn)展性疾病，手術(shù)僅消除經(jīng)撕裂口及其鄰側(cè)假腔發(fā)生破裂的可能，尚有部位破裂，故需終身隨訪。

高新醫(yī)院心臟大血管外科近1年來完通過常規(guī)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)多維一體化的治療方案，治療主動脈夾層疾病30余例，在院方的支持下開辟主動脈夾層綠色通道，并制定了“快速診斷”、“急診手術(shù)”規(guī)范化技術(shù)流程，使得院前急救與院內(nèi)綠色通道能夠得到完美的無縫銜接，大大提高了患者的救治率成功率。