妊娠期抗菌藥物的合理應(yīng)用

       二十世紀(jì)五十年代以前雖然知道有些藥物在孕期可能導(dǎo)致流產(chǎn)或死胎，但還沒有認(rèn)識到藥物可能導(dǎo)致胎兒畸形。60年代研制了一種治療妊娠反應(yīng)的新藥“反應(yīng)停”，在全世界多個國家使用。但不久有15000名有海豹畸形（Phecomelia）的新生兒或肢體畸形兒出生。又有報道發(fā)現(xiàn)當(dāng)時服己烯雌酚的孕婦所生的女兒有的竟在青春期發(fā)生陰道腺病，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)殛幍劳该骷?xì)胞癌。引起人們關(guān)注。因此在孕婦及一部分醫(yī)務(wù)人員中有一些錯誤的概念，認(rèn)為孕期用藥就會導(dǎo)致胎兒畸形。為此有的醫(yī)生又過分謹(jǐn)慎，不敢給孕婦用藥。有時由于醫(yī)生對藥物與出生缺陷的關(guān)系認(rèn)識不足，往往會不恰當(dāng)?shù)亟ㄗh孕婦終止妊娠。

      有一部分女性在開始妊娠時往往已患有某些慢性疾病需要長期服用治療的藥物。但又懼怕藥物影響到胎兒，期望得到醫(yī)生的解釋指導(dǎo)。還有一些女性是意外妊娠，而非計劃妊娠，因此在得知自己懷孕之前可能已經(jīng)服用過一些藥物，懼怕藥物影響到胎兒，因此憂心忡忡。

臨床研究表明僅有很小的一部分畸形，大約占總數(shù)的1％到2％，被認(rèn)為與妊娠期間的藥物使用有關(guān)。

     不同時期用藥對胚胎影響

      在懷孕2周內(nèi)，如果孕婦誤服藥物，可能導(dǎo)致自然流產(chǎn)，也可能通過全能細(xì)胞的增殖而使胚胎不受任何影響；在懷孕3-8周時，這一時期也是器官形成最重要的時期。這期間服藥，是容易導(dǎo)致胎兒畸形的，因此，除了葉酸等必須補(bǔ)充的藥物之外，不建議孕婦自行額外用藥，如果誤服，要及時準(zhǔn)確的告知醫(yī)生； 從懷孕第8周到胎兒出生，藥物的致畸作用明顯減弱，如果孕婦需要用藥，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用，如果藥品說明書明確注明了孕婦禁用，孕婦就不能自行用藥，如果說明書寫的史慎用，就說明可在在醫(yī)生的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。

孕婦用藥有相應(yīng)的制導(dǎo)系統(tǒng)：1978年瑞典首先建立了孕期及哺乳期用藥的指導(dǎo)系統(tǒng)。將藥物分為A、B1、B2、B3、C、D、E七個等級；1979年美國FDA緊隨其后建立了A、B、C、D、X五個等級的妊娠期用藥的分類系統(tǒng)。目前中國還沒有孕期用藥的正式文件公布。我國的藥事制度大多參考美國FDA公布的文件。

      美國食品和藥物管理局根據(jù)藥物對胎兒的致畸情況，將藥物對胎兒的危害等級分為A、B、C、D、X  5個級別。A級在設(shè)對照組的研究中，在妊娠前三個月的婦女未發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且也沒有在其后6個月具有危害的證據(jù)）；B級在動物繁殖的研究中 （并未進(jìn)行孕婦的對照研究） ，未見到藥物對胎兒的不良影響，或在動物繁殖的研究中未發(fā)現(xiàn)藥物有副作用；C級在動物研究證明藥物對胎兒有危害性（致畸或胚胎死亡），或尚無設(shè)對照組的妊娠婦女及動物進(jìn)行研究。本類藥物只有在權(quán)衡對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后方可使用；D級有明確依據(jù)，藥物對人類胎兒有危害性。但盡管如此，孕婦用藥后絕對有益（例如用該藥物挽救孕婦的生命，或用其他較安全的藥物治療無效的疾病）；X級藥物對動物和人類的藥物研究或人類用藥經(jīng)驗表明，藥物對胎兒有害，而且孕婦用這類藥物無益，因此禁用于妊娠或可能懷孕的婦女。大部分的抗生素屬于A級或B級，一般對胚胎、胎兒的危害小，可安全使用，但有些抗生素對胎兒的不良影響也要引起足夠重視。

      目前正值呼吸道感染高發(fā)季節(jié)，孕婦懷孕后因為激素水平的變化，體質(zhì)也隨著有所變化，抵抗力也會變?nèi)酰苋菀壮霈F(xiàn)呼吸道感染。要及時前往醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確是上呼吸道感染還是下呼吸道感染，尤其需要甄別是哪種病原體的感染，病毒、細(xì)菌、非典型病原體或者其他病原體的感染，或者是混合感染，有時可能會涉及到抗生素的合理使用。而合理使用抗生素前要充分了解妊娠期的藥代動力學(xué)特點，充分考慮到孕婦用藥后，藥物對胚胎、胎兒、新生兒的影響，有無損害，以及藥物對孕婦所患疾病的療效，用藥前要掌握藥代動力學(xué)特點、用量、臨床適應(yīng)癥，不良反應(yīng)及影響程度。

      妊娠期可選用的抗生素 對胎兒無致畸和其他不良反應(yīng)的安全的抗菌藥物。可以使用的A類及B類。 1.青霉素類：對人體的毒性最小，對母體肝臟功能影響也小，不致畸可安全選用。 2.頭孢菌素類：該類藥物在作用機(jī)制及臨床應(yīng)用方面與青霉素類似，且抗菌譜廣，基本無腎毒性，對胎兒不致畸。 3.大環(huán)內(nèi)脂類：其抗菌譜與青霉素類似，生物利用度高，毒性低。大部分列入B類，例如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等孕期使用比較安全。螺旋霉素，克拉霉素在FDA又屬于C類。 4.抗真菌藥：克霉唑、制霉菌素對胎兒亦較安全，妊娠期可選用。

     妊娠期可選用的抗病毒藥 大部分屬于B類。更昔洛韋屬于D類。

     妊娠期盡量避免使用的抗菌素 即對孕婦及胎兒有一定毒性或致畸的藥物。主要為C類和D 類藥物。1.氨基糖苷類：這類藥物對革蘭氏陰性桿菌作用強(qiáng)，可能產(chǎn)生的毒副反應(yīng)為耳及腎的毒性，影響嬰幼兒聽力。2.喹諾酮類：屬于C類。此類藥物抗菌譜廣，有致畸作用，可能對精神方面產(chǎn)生影響，應(yīng)慎用。3.甲硝唑：此類藥物雖屬B類，但在一些動物實驗中發(fā)現(xiàn)有致癌作用，故孕期應(yīng)慎用。4.抗結(jié)核藥：異菸肼、利福平屬于C類。在動物實驗中均證實有致畸作用，在人類尚未得到證實，故孕婦應(yīng)慎用。

      妊娠期禁用的抗菌 抗病毒藥物  該類藥物有明顯的毒性及致畸作用：1.氯霉素；2.磺胺類；3.四環(huán)素類； 4利巴韋林；5.鏈霉素：總量很小也會導(dǎo)致聽神經(jīng)損傷。

       胎兒對藥物的敏感性也是重要因素，同樣的藥物，同樣的劑量后果不盡相同。

       因此，在妊娠期用藥時要嚴(yán)格控制用藥指征。注意胎兒對藥物的敏感期。了解所用藥物對胎兒影響以及可能造成影響權(quán)衡利弊來指導(dǎo)臨床用藥。