如果您發(fā)現(xiàn)某患者的臨床表現(xiàn)懷疑為多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)且MR成像支持該診斷，則在鑒別診斷中應(yīng)該不考慮萊姆病和神經(jīng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡，因為這兩種疾病的發(fā)病率非常低。您肯定會有其他證據(jù)和理由讓同事支持你的診斷。只有當臨床證據(jù)支持這些疾病的診斷時，才值得將其提出來。

因此，如果臨床醫(yī)生并未懷疑該患者為MS且在MR上只是偶然發(fā)現(xiàn)有白質(zhì)損傷病灶時，則一般不建議將MS納入鑒別診斷考慮。

因為血管源性白質(zhì)損傷病灶的發(fā)病率是MS導(dǎo)致的白質(zhì)損傷病灶的50至500倍，因此診斷為MS的可能性比較低。

另一方面，如果臨床醫(yī)生懷疑該患者為MS且在影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)多個白質(zhì)損傷病灶，則我們必須按照McDonald診斷標準，將MS與血管性疾病進行鑒別診斷。

白質(zhì)損傷病灶的鑒別診斷

白質(zhì)損傷病灶需要鑒別診斷的疾病種類非常多。在正常的衰老過程中，可見白質(zhì)損傷病灶，但大多數(shù)白質(zhì)損傷病灶都是獲得性的，由缺血缺氧引起的。其中，最常見的炎性疾病是多發(fā)性硬化，最常見的病毒感染性疾病是進行性多灶性白質(zhì)腦病（PML）和HIV。遺傳性疾病通常表現(xiàn)為對稱性病灶，因此必須與中毒性疾病相鑒別。

多發(fā)斑塊狀病灶的鑒別診斷

圖片一

在上圖中，是各種多發(fā)性點狀和斑塊狀白質(zhì)病灶圖像，我們對其中部分病例進行詳細討論。需要說明的是，以下鑒別診斷中提到的疾病與上圖中的圖像并不完全重合。

交界區(qū)腦梗死

MRI成像病灶要點：一般來說，這些病灶僅位于一個腦半球，要么位于深層白質(zhì)與灰質(zhì)的分水嶺區(qū)域（watershed area），要么位于周圍的分水嶺區(qū)域。在上圖中，病灶位于深層的分水嶺區(qū)域。

急性播散性腦脊髓炎（ADEM）

MRI成像病灶要點：在感染或接種疫苗后10-14天，多個局灶性病灶出現(xiàn)在腦白質(zhì)和基底節(jié)。與MS一樣，ADEM病變可累及脊髓、U形纖維以及胼胝體,有時可出現(xiàn)增強病灶。與MS所不同的是，ADEM的病灶通常更大，且好發(fā)于青年人，病程是單相的。

萊姆病

病灶大小約為2-3毫米，與MS的病灶相似，但患者會有皮疹和其他流感樣疾病。脊髓呈現(xiàn)高信號，CN7（神經(jīng)根入腦干區(qū)）信號增強。

肉樣瘤

肉樣瘤的病灶分布與MS非常相似。

進行性多灶性白質(zhì)腦病（PML）

PML是一種由JC病毒感染引起的脫髓鞘性疾病，常見于免疫抑制患者。

MRI成像病灶要點：白質(zhì)損傷病灶在U形纖維的間隙占位，不增強，與HIV或CMV不同。

PML的病灶可在單側(cè)出現(xiàn)，但更常見的是呈雙層、不對稱性分布。

血管周圍間隙（Virchow Robin spaces）

MRI成像病灶要點：T2加權(quán)成像明亮，F(xiàn)LAIR成像黑暗。

小血管性疾病

白質(zhì)損傷病灶位于深層白質(zhì)區(qū)域，不位于胼胝體、腦室旁或皮層旁。

多發(fā)性增強病灶的鑒別診斷

圖片二

在上圖中，是各種多發(fā)性增強白質(zhì)病灶圖像，我們對其中部分病例進行詳細討論。需要說明的是，以下鑒別診斷中提到的疾病與上圖中的圖像并不完全重合。

血管炎

大多數(shù)血管炎性疾病的MRI成像特點是點狀增強。

腦部血管炎常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎(PAN)、白塞病（Behcet）、梅毒、韋格納肉芽腫(Wegener)、干燥綜合征（Sjogren）和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎。

白塞病（Behcet）

白塞病更常見于土耳其患者。典型MRI表現(xiàn)是急性期出現(xiàn)腦干病灶結(jié)節(jié)性增強。

其他疾病的腦轉(zhuǎn)移病灶

其他疾病的腦轉(zhuǎn)移病灶周圍常包裹有水腫帶。

交界區(qū)腦梗死

周圍交界區(qū)腦梗死在病變早期可出現(xiàn)增強病灶。

血管周圍間隙

圖片三：T2加權(quán)成像和FLAIR成像

請查看上圖并描述其病變特點。我們可以看到，在T2加權(quán)成像上，在基底節(jié)上有多個高密度病灶。在FLAIR成像上，這些病灶呈黑暗模糊影，在所有序列成像上，與腦脊液的密度相近（在T1加權(quán)成像上呈低信號）。

結(jié)合信號密度和病灶部位，可以判斷是典型的血管周圍間隙。

圖片四：FLAIR成像

血管周圍間隙是穿透軟腦膜血管周圍的腦脊液間隙。通常位于基底神經(jīng)節(jié)、腦室周圍、前連合附近以及腦干中間。在MR成像圖像上，在所有序列上的密度與腦脊液的密度相近。與其他白質(zhì)損傷病灶不同，血管周圍間隙在FLAIR和PD成像上呈黑暗模糊影，通常比較小，位于前連合附近的除外，此處的血管周圍間隙比較大。

在上圖中，我們可以看到比較寬的血管周圍間隙和在白質(zhì)中有融合的高密度信號病灶。該圖像很好的顯示了血管周圍間隙和白質(zhì)損傷病灶之間的差異。

由于周圍結(jié)構(gòu)組織的萎縮，血管周圍間隙會隨著衰老和高血壓而逐漸增寬。

正常衰老性的退化

圖片五：正常衰老的腦部MRI成像：大腦溝回間隙增寬、腦室周圍出現(xiàn)帽狀和帶狀結(jié)構(gòu)（箭頭所示），在深部白質(zhì)中出現(xiàn)一些點狀病灶。

在正常衰老的腦部MRI成像中，我們可以看到：

? 腦室周圍出現(xiàn)帽狀和帶狀結(jié)構(gòu)；

? 腦輕度萎縮，溝回和腦室增寬；

? 深部白質(zhì)中出現(xiàn)點狀病灶，有時甚至出現(xiàn)融合病灶（Fazekas量表分級為I~II級）。

腦室周圍帽狀結(jié)構(gòu)是側(cè)腦室前、后角周圍的高密度區(qū)域，與髓鞘褪色和血管周圍間隙增寬有關(guān)。腦室周圍的帶狀影是沿著側(cè)腦室室周出現(xiàn)的細小線狀病灶，與室管膜下角質(zhì)增生有關(guān)。

圖片六：白質(zhì)病變，F(xiàn)azekas分級為I、II 、III級

衰老過程出現(xiàn)白質(zhì)變化的臨床意義尚未完全闡明。多個腦血管危險因素與白質(zhì)病變有關(guān)，除高血壓之外，其中最強的危險因素就是衰老。是否是生理性的白質(zhì)變化，取決于患者的年齡。

根據(jù)Fazekas評分量表，可將白質(zhì)變化分為不同的程度：

1. 輕度：點狀白質(zhì)損傷病灶，F(xiàn)azekas分級為I級。

2. 中度：融合的白質(zhì)損傷病灶，F(xiàn)azekas分級為II 級，在深部白質(zhì)中出現(xiàn)這種病灶可以認為是衰老過程中的正常生理性改變。

3. 重度：廣泛融合的白質(zhì)損傷病灶，F(xiàn)azekas分級III級，這種改變是病理性的。

血管性疾病

圖片七：SE T2加權(quán)成像：高血壓患者，多個白質(zhì)損傷病灶

請仔細觀察上圖并描述其病灶特點。

這些白質(zhì)損傷病灶位于深部白質(zhì)中，請注意這些病灶并不位于腦室周圍、皮層旁、胼胝體。與MS不同的是，這些病灶并不緊貼腦室和皮層。考慮更有可能是缺氧缺血性白質(zhì)損傷，我們推斷這些白質(zhì)損傷病灶可能是血管源性的。

只有在臨床證據(jù)強烈提示為炎癥性疾病、感染、中毒或其他疾病，否則不應(yīng)考慮這些疾病。

如果患者的MR成像有這些表現(xiàn)而無臨床證據(jù)懷疑為MS時，不建議考慮診斷為MS。

圖片八

該患者的脊髓是正常的。血管炎或缺血性疾病患者的脊髓通常是正常的，而90%以上的MS患者的脊髓MRI成像都會發(fā)現(xiàn)異常。如果很難區(qū)分老年患者的白質(zhì)損傷病灶是血管源性的還是MS，則對該患者行MR成像將非常有助于鑒別診斷。

圖片九

現(xiàn)狀我們回過頭來第一個案例，很明顯這是一個血管性疾病患者，深部白質(zhì)中有廣泛病變，但U形纖維和胼胝體未被累及。

缺血性白質(zhì)損傷病灶表現(xiàn)為腔隙性梗塞、分水嶺梗塞或深部白質(zhì)彌漫性高密度病變。

腔隙性梗塞是由于穿透髓質(zhì)的小動脈發(fā)生硬化造成的。分水嶺梗塞是由于更大的血管發(fā)生動脈粥樣硬化造成的，如頸動脈阻塞或灌注不足。50歲以上的患者中，發(fā)生大腦動脈粥樣硬化性病變者高達50%。可見于血壓正常的患者，但高血壓患者更常見。

肉樣瘤

圖片十

請仔細觀察上圖并描述其病灶特點。

病灶分布與MS非常相似。除了深部白質(zhì)中有病灶，還有一些腦室周圍病灶和Dawson手指征樣的病灶。

該患者的最終診斷是肉樣瘤。

肉樣瘤的病灶特征比神經(jīng)性梅毒更像MS。

圖片十一

上圖是該患者冠狀位釓增強T1加權(quán)成像圖像。請仔細觀察上圖，我們可以看到在基底節(jié)中有點狀增強病灶，這種病灶特征可見于肉樣瘤，也可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎性疾病。

該病例中，肉樣瘤的典型特征是軟腦膜增強（黃色箭頭所示），這是由軟腦膜發(fā)生肉芽腫性炎癥造成的。

圖片十二

該患者的另一個典型特征是線性增強病灶（上圖中黃色箭頭所示），這是由于沿著血管周圍間隙發(fā)生炎癥病變造成的，也是另一種形式的軟腦膜增強。

這些特征也就解釋了為什么肉樣瘤的病灶特征會與MS相似：血管周圍間隙與MS病變累及的小穿透靜脈相似。

萊姆病

圖片十三：蜱蟲傳播的螺旋體造成的典型皮膚紅斑

萊姆病是一種以蜱為媒介的螺旋體感染性疾病，是由伯氏疏螺旋體所致的自然疫源性疾病。早期以皮膚慢性游走性紅斑為特點，數(shù)月后，螺旋體可感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)MS樣的白質(zhì)損傷病灶。臨床上，萊姆病常表現(xiàn)為急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（顱神經(jīng)損害），有時可表現(xiàn)為橫貫性脊髓炎。

圖片十四：萊姆病患者中MS樣的病灶

MRI成像要點：2-3毫米大小病灶，與MS的病灶類似。患者有皮膚紅斑和流感樣疾病。其他特征包括：脊髓高信號，CN7（神經(jīng)根入腦干處）增強。

那他珠單克隆抗體治療相關(guān)的進行性多灶性白質(zhì)腦病(Natalizumab-associated PML)

圖片十五

那他珠單克隆抗體治療相關(guān)的進行性多灶性白質(zhì)腦病。圖片由Bénédicte Quivron CH Jolimont， La Louvière， Belgium提供。

進行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)是一種由JC病毒感染導(dǎo)致的脫髓鞘性疾病，見于免疫抑制患者。

Natalizumab是一種抗α4-整合素的單克隆抗體，臨床效果和MRI檢查顯示用于治療多發(fā)性硬化癥的效果良好，該藥物相對罕見但嚴重的副作用是有可能導(dǎo)致PML。

PML的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(例如,在腦脊液中)分離鑒定出JC病毒DNA、以及影像學(xué)檢查，首選MRI。與艾滋病毒等其它PML人群相比，那他珠單克隆抗體相關(guān)性PML的成像特征是不均勻性和波動性。

成像特征要點：

? 大腦幕上皮層下白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)局灶性或多灶性病灶，累及U形纖維和皮層灰質(zhì)，較少累及顱后窩和深部灰質(zhì)。

? T2-高信號(在主要病灶附近偶爾可見小的局灶性病變)；

? T1-等信號或低信號，取決于脫髓鞘的程度；

? 大約30%的患者的PML病變可以顯示對比度增強；

? 在DWI成像上，尤其是病灶邊緣呈現(xiàn)出高信號強度，提示為活動性感染和白質(zhì)細胞水腫。

進行性MS與那他珠單克隆抗體相關(guān)性PML之間的鑒別診斷比較難。下表是MRI成像中兩者的差異。

那他珠單克隆抗體相關(guān)性PML的MRI成像技術(shù)要點：

? FLAIR成像對PML病灶的探查敏感性最高；

? T2加權(quán)序列成像可顯示某些特殊類型的PML病灶（如，微囊腫樣病灶）；

? T1平掃或造影掃描有助于評估脫髓鞘程度和炎性特征；

? DWI成像有助于發(fā)現(xiàn)活性感染。

HIV

圖片十六

成像特征要點：艾滋病患者腦部MRI可見腦組織萎縮、對稱性腦室周圍白質(zhì)損傷病灶或更多彌漫性白質(zhì)損傷病灶。

Cadasil

圖片十七

Cadasil，即常染色顯性遺傳性腦動脈病伴皮層下梗死和白質(zhì)腦病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukencephalopathy，CADASIL），是一種遺傳性小血管疾病。臨床表現(xiàn)：偏頭痛、癡呆和家庭歷史。

成像特征要點：皮質(zhì)下的腔隙性梗塞，伴小的囊性病灶，腦白質(zhì)病變，好發(fā)于青年人。白質(zhì)損傷病灶位于前顳極外囊具有較高的特異性。