卒中和抑郁，相伴相生！

        卒中和抑郁是相伴相生的兄弟、姐妹。卒中和抑郁是神經(jīng)精神病學(xué)最常見、威脅性最大的疾病。我國(guó)每年新發(fā)卒中患者約200萬(wàn)人（據(jù)稱是冠心病發(fā)病率的5倍），其中70%~80%的致殘者不能獨(dú)立生活；全世界抑郁癥患者約為1.2~2.0億，這些患者中有10%~15%面臨自殺的危險(xiǎn)。腦血管病與抑郁障礙之間關(guān)系復(fù)雜，卒中和抑郁二者多有交叉，主要包括卒中后抑郁（post stroke depression, PSD）和血管性抑郁（vascular depression）。抑郁也是卒中的危險(xiǎn)因素，抑郁可導(dǎo)致卒中。PSD是指卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減少、行為退縮為主要特征的心理障礙，總體發(fā)生率高達(dá)40%~50%，其中15%為重度抑郁，可伴自殺傾向甚至自殺行為，卒中后2年是發(fā)生抑郁癥的高危期，其中卒中后3~6個(gè)月是發(fā)病高峰；血管性抑郁指在老年期發(fā)生的推測(cè)由血管病變導(dǎo)致的抑郁癥狀或抑郁癥，表現(xiàn)為抑郁癥狀的腦血管病患者在臨床上非常常見，表現(xiàn)為頭痛頭暈不適，全身無(wú)力，興趣下降，失眠，精神活動(dòng)下降，單純用腦血管病藥物治療方法效果欠佳，而加用抗抑郁治療后效果明顯。     

        哪些癥狀提示卒中后抑郁和血管性抑郁的存在？

        當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)遲鈍、漠然、被動(dòng)，情感反應(yīng)與表達(dá)變少，意志要求減退與興趣索然、自我評(píng)價(jià)低、工作能力下降、社會(huì)活動(dòng)退縮、注意差、激惹、愉悅感減少等（心理癥狀），同時(shí)伴失眠或過(guò)多睡眠、思睡、疲乏無(wú)力、頭痛、胸痛、背痛、關(guān)節(jié)痛和肌肉痛、食欲障礙、體質(zhì)量改變、肌肉緊張、胃腸功能紊亂等（軀體癥狀），應(yīng)考慮存在抑郁障礙。

        神經(jīng)科門診病人其實(shí)很大一部分與本病有關(guān)，需要警惕與關(guān)注。一些PSD早期可能以軀體不適為首發(fā)癥狀，如疲乏無(wú)力不愿配合康復(fù)訓(xùn)練，頭痛頭暈，心悸胸悶或胃腸道癥狀等，常被醫(yī)生和患者忽視。 PSD容易伴隨有多種軀體癥狀，特別是神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的癥狀和體征，但心境低下和興趣喪失仍然是核心的癥狀。血管性抑郁者較少有典型的悲哀、自罪，抑郁較輕，但多易伴注意障礙、淡漠、精神運(yùn)動(dòng)遲滯和以執(zhí)行功能損害為主的認(rèn)知損害。血管性抑郁與經(jīng)典的抑郁障礙不同：① 患者極少會(huì)主動(dòng)訴說(shuō)情緒癥狀或因之就醫(yī)，而是以睡眠問(wèn)題、疲乏無(wú)力、頭痛、頭暈或疼痛等軀體癥狀為主訴；② 患者的抑郁癥狀并非如經(jīng)典型者有強(qiáng)烈的自卑、自殺、自責(zé)等癥狀，而是多為輕型抑郁（minor depression）、心境惡劣或不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的“亞綜合征抑郁”；③ 患者的情感癥狀是從輕到重的連續(xù)，而非正常或發(fā)作的二元區(qū)分；④ 與經(jīng)典患者能認(rèn)識(shí)到情緒抑郁相反，這些患者會(huì)“掩飾”或拒絕承認(rèn)有抑郁。    

        血管因素是抑郁癥和卒中共同存在的病理基礎(chǔ)！

        腦卒中是一組突然起病、以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的腦血管疾病，是各種原因?qū)е碌哪X血管功能障礙。PSD的發(fā)生是由于腦血流異常變化，額葉與邊緣系統(tǒng)遭受損害，造成5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)元遞質(zhì)的代謝異常，從而導(dǎo)致抑郁。血管性抑郁（年齡>50歲）的發(fā)生可能與主管情緒調(diào)節(jié)和認(rèn)知的額-皮層下通路的血管性損害有關(guān)。由此可見，血管病變是卒中及抑郁共同的病理基礎(chǔ)，在重視卒中患者全面管理的同時(shí)，對(duì)血管性抑郁的防治也不容忽視。

        血管性抑郁的診斷？

        血管性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦血管障礙或有腦血管障礙的危險(xiǎn)因素；②檢查見有穿通枝區(qū)域白質(zhì)高信號(hào)、腦梗塞、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞、Willis動(dòng)脈環(huán)狹窄；③65歲以后發(fā)生的抑郁，或年輕時(shí)發(fā)生抑郁合并腦血管障礙后抑郁發(fā)作頻率增多或抑郁癥狀變?yōu)槌掷m(xù)經(jīng)過(guò)；④有認(rèn)知功能障礙、精神運(yùn)動(dòng)阻滯、自知力缺乏、無(wú)力感；⑤無(wú)情感障礙家族史。而卒中后抑郁相對(duì)簡(jiǎn)單些，卒中后抑郁存在就可確定。

       臨床上對(duì)腦血管病導(dǎo)致的抑郁障礙識(shí)別率很低，漏診率很高，原因有：① 絕大多數(shù)患者家屬及醫(yī)生缺乏相關(guān)知識(shí)，常將患者的“不開心”、“不高興”簡(jiǎn)單地理解為卒中后的自然心理反應(yīng)，認(rèn)為“多安慰就會(huì)好、不是病”；② PSD雖常見，但患者常因失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知損害等難以主動(dòng)表述而不被早期識(shí)別；③ 卒中導(dǎo)致的注意力差、納差、失眠、精神運(yùn)動(dòng)遲緩等也易與抑郁的軀體癥狀混淆；④患者與家屬的否認(rèn)。診斷中應(yīng)使用漢密爾頓抑郁量表或具針對(duì)性的卒中后抑郁分級(jí)量表評(píng)估，診斷上參照中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3），或國(guó)際上相關(guān)血管性抑郁的診斷建議。

        卒中后抑郁的治療？

        對(duì)于診斷明確的PSD或血管性抑郁患者，治療目的是：緩解癥狀，達(dá)到臨床治愈，最大限度降低病殘率與自殺率，提高生命質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。應(yīng)遵循下列原則：① 預(yù)防與治療相結(jié)合；② 社會(huì)家庭支持與醫(yī)學(xué)干預(yù)相結(jié)合；③ 藥物干預(yù)與非藥物干預(yù)相結(jié)合；④ 藥物治療應(yīng)遵循證據(jù)和指南；⑤ 藥物選擇應(yīng)充分權(quán)衡療效與安全性和耐受性。

       藥物治療上，除早期個(gè)別使用三環(huán)類抗抑郁藥外，多使用5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。藥物治療可預(yù)防PSD的發(fā)生和改善其癥狀，結(jié)合SSRI和認(rèn)知行為治療優(yōu)于單用SSRI治療。對(duì)血管性抑郁，在使用SSRI的基礎(chǔ)上加用改善小血管的尼莫地平能提高療效。

       抗抑郁藥的“五朵金花”

       抗抑郁藥的“五朵金花”，分別是：氟西汀（百優(yōu)解）、帕羅西汀（賽樂(lè)特）、舍曲林（左洛復(fù)）、氟伏沙明（蘭釋）以及西酞普蘭（喜普妙）。艾司西酞普蘭被喻為“第六朵金花”，其作用為西酞普蘭右旋體作用的100 倍，不良反應(yīng)較西酞普蘭更為輕微。

       1、百憂解  鹽酸氟西汀，國(guó)產(chǎn)的有優(yōu)克、奧麥倫。效果基本一樣。百憂解能讓人精力充沛，但是有失眠和輕躁狂的副作用。氟西汀對(duì)個(gè)別人起效較慢，有得甚至六周才逐漸起效，需要有耐心地等待起效。氟西汀容易引起躁狂。氟西汀服用一年內(nèi)可能會(huì)使體重降低，對(duì)性功能影響較大，氟西汀不適合失眠的病人。

        2、左洛復(fù)（舍曲林）  SSRI中對(duì)多巴胺再攝取抑制作用最強(qiáng)，其作用強(qiáng)度甚至可以和利他林相比。舍曲林適合缺少快樂(lè)感的人，對(duì)運(yùn)動(dòng)和警覺(jué)性抑制相對(duì)來(lái)說(shuō)較小。起效快（一般7天可以見效果）。舍曲林對(duì)情感缺失的人有效。舍曲林對(duì)女性抑郁癥治療效果較為男性好。舍曲林對(duì)性功能影響較小。 

       3、喜普妙（西酞普蘭）  西酞普蘭是選擇性很強(qiáng)的5羥色胺在攝取抑制劑，因?yàn)槠鋵?duì)除5羥色胺外的其他受體幾乎沒(méi)有親和性，所以其選擇性高，副作用也相對(duì)來(lái)說(shuō)較少。其對(duì)5羥色胺再攝取抑制能力比帕羅西汀舍曲林弱。長(zhǎng)期服用西酞普蘭可以恢復(fù)表達(dá)能力。文獻(xiàn)說(shuō)長(zhǎng)期服用西酞普蘭很少耐藥性，而且抑郁癥最終治療效果比較好，不易產(chǎn)生耐藥性。西酞普蘭抗焦慮效果也好。西酞普蘭也適合反應(yīng)遲鈍的抑郁癥病人。

        4、賽樂(lè)特（帕羅西汀）  5羥色胺再攝取抑制作用最強(qiáng)的藥。抗焦慮性強(qiáng)，可以治療廣泛性焦慮癥和社交焦慮癥，對(duì)廣泛性焦慮癥療效不錯(cuò)。其有輕微抗膽堿作用，這是SSRI中唯一有抗膽堿作用的抗抑郁藥。帕羅西汀不易產(chǎn)生興奮性，對(duì)失眠的人是一個(gè)較好的選擇。國(guó)產(chǎn)抗抑郁藥物排名：銷售規(guī)模來(lái)看，排名第一的是艾司西酞普蘭，其次是帕羅西汀，第三是舍曲林。

       新藥百花開放    由于抗抑郁藥的前景被制藥企業(yè)所看好，因此也使得該類藥的新藥研發(fā)十分活躍且成果豐富，如NE能和特異性5-HT能（NaSSAs類藥）、5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs類藥）等。 文拉法辛（博樂(lè)欣、怡諾思）是全球首個(gè)SNRIs類藥物，具有5-HT和去甲腎上腺素雙重?cái)z取的抑制作用，不良反應(yīng)最少，緩解焦慮狀態(tài)療效最確切的藥物，是混合性焦慮抑郁的首選藥物。對(duì)任何治療反應(yīng)差、臨床情況嚴(yán)重者，必須及時(shí)請(qǐng)精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)診。應(yīng)注意選用對(duì)血壓、血糖、代謝綜合征等影響小的藥物。同時(shí)，應(yīng)注意降壓藥中的利血平、甲基多巴、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑都有加重抑郁障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

        抑郁既可以是卒中后多種因素導(dǎo)致的綜合表現(xiàn)，也可以就是一種血管病（血管性抑郁）。腦血管病與抑郁的關(guān)系復(fù)雜，但臨床危害嚴(yán)重，醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)影響大，必須予以重視。對(duì)腦血管病患者的抑郁障礙的早期識(shí)別和積極有效控制應(yīng)成為神經(jīng)科醫(yī)師的臨床核心工作之一。對(duì)抑郁障礙的防治以藥物治療為主，應(yīng)遵循證據(jù)和權(quán)衡利弊。