PET-CT對臨床腫瘤決策的影響

正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）是一種無創性檢查，可以動態定量地從分子水平觀察腫瘤組織的細胞代謝等生物學特征,是目前…….。臨床PET應用于臨床已有10余年歷史，檢查病例的數量明顯增加，在美國目前臺數，檢查病例數，國外的臨床醫生對于如何合理使用PET從而指導腫瘤臨床實踐積累了許多經驗，特別是PET/CT檢查的形態學和功能顯像，使得臨床評價更加精確，對PET與PET/CT的臨床應用價值也有了許多新的認識，并且已經在多個方面包括腫瘤的診斷分期﹑治療計劃的制定﹑治療效果的評價﹑病情復發的評估﹑疾病預后的預測等方面影響了腫瘤臨床的實踐，18F-FDG以外的示蹤劑的應用將有可能根據疾病的遺傳學標記獲得患者特異的個體評價。
    1.PET與PET/CT對腫瘤診斷分期的作用
    絕大多數腫瘤攝取18F-FDG增加，在PET上表現為但18F-FDG PET在某些腫瘤中的診斷價值有限，如甲狀腺﹑腎細胞癌。分化好的腫瘤﹑腫瘤細胞較少和產生粘蛋白的腫瘤如支氣管肺泡癌和導管內乳頭狀粘液癌攝取18F-FDG較少。腎臟和膀胱腫瘤也很難用18F-FDG PET檢測，因為18F-FDG 是從尿中排泄的。
    18F-FDG PET診斷腫瘤是有價值的，但缺乏腫瘤特異性，而且多種正常器官也有18F-FDG攝取增加。腦組織﹑心肌﹑扁桃體﹑唾液腺﹑反應性增生淋巴結﹑肝臟﹑胃腸道﹑睪丸和肌肉等18F-FDG攝取增多。非腫瘤性病變18F-FDG攝取率也會增加。頭頸部良性腫瘤﹑腸道腺瘤﹑炎癥組織等可有與惡性腫瘤相似的高攝取率。
    18F-FDG PET可以顯示傳統的影像學檢查未能發現的病灶，從而改變疾病的分期。淋巴瘤是一種累及全身多處淋巴結的疾病，檢查出受累的淋巴組織和其他器官是正確分期的前提。Moog等[1]發現60例淋巴瘤患者在進行18F-FDG PET檢查后其中8%的患者的分期上升。Schoder等[2]的回顧性研究發現18F-FDG PET檢查后，21%的患者的分期提高，60%的患者的治療方案發生改變。一項前瞻性研究[3]納入88例霍奇金淋巴瘤患者，與常規分期方法比較，18F-FDG PET使20%的患者分期發生變化，18%的患者的治療方案發生改變。
    PET/CT可作為宮頸癌FIGO分期ⅠB期以上患者分期的補充。Loft等[4]將120例宮頸癌患者分為兩組：一組行根治性子宮切除術，包括淋巴結清掃；另一組進行化放療。與病理和/或隨訪的結果比較，27例PET/CT檢查后行根治性子宮切除術的患者，23例顯示無盆腔淋巴結累及，其中22例為真陰性，1例為假陰性，另4例PET/CT顯示為陽性，其中3例真陽性，1例假陽性。陽性預測值75%，陰性預測值96%，敏感性75%，特異性96%。
    PET在非小細胞肺癌﹑乳腺癌﹑食管癌﹑結直腸癌﹑頭頸腫瘤﹑淋巴瘤﹑黑色素瘤﹑肉瘤等腫瘤的再分期中有良好作用，敏感度80～95%，特異度75～90%，準確度80～90%。CT﹑超聲內鏡下細針穿刺和PET/CT三種檢查方法在食管癌化放療新輔助治療后再分期中，對T4與T1-3區分正確率分別為76%、80%和80%，對淋巴結判定正確率分別為78%、78%和93%，完全緩解判定正確率分別為71%、67%和89%。
    G-CSF和EPO可使骨髓﹑脾臟18F-FDG攝取增加 [5]，給這些區域病灶的評價帶來困難，通常在停藥3周后攝取值回復至基線水平。化療抑制后骨髓恢復期也會增加18F-FDG的攝取。
    2.PET與PET/CT區分腫瘤的惡性程度
    腫瘤惡性程度不同，攝取18F-FDG 的能力也有區別。腫瘤惡性程度高，腫瘤細胞增殖能力強，細胞代謝較快，利用葡萄糖較多，攝取18F-FDG 也會增加。因此理論上可以利用18F-FDG的攝取強度區分腫瘤的惡性程度的高低。但是多數研究認為PET不能區分惰性淋巴瘤和侵襲性淋巴瘤，只有Schoder的一項研究[6]發現PET可以區分惡性程度不同的淋巴瘤，該研究納入了97例患者，惰性淋巴瘤的SUV＜13，23/63（36%）侵襲性淋巴瘤SUV也小于13 ，但多數侵襲性淋巴瘤的SUV較高，因而該作者認為若SUV＞10，則侵襲性淋巴瘤的可能性很大。
    3.SUV的高低對治療決策的影響
    惰性淋巴瘤的治療有時采取等待-觀察的策略，除非CT顯示病情明顯惡化時才采取積極的治療措施。如果18F-FDG PET隨訪顯示SUV值升高，即使病灶無明顯增大，也要考慮治療。但PET還不能預測惰性淋巴瘤的治療反應。
    4.PET與PET/CT早期預測腫瘤治療的療效
    腫瘤治療后能否達到緩解，檢測指標主要基于臨床表現和常規的影像學檢查，即主要依賴于腫塊的大小來判斷，這種變化常在治療一定時間后才會發生。腫瘤細胞經有效治療后轉運葡萄糖能力的降低先于腫塊的縮小，PET/CT由于具有形態學和功能顯像的特性，在監測療效方面具有優越性。如果能夠早期判斷藥物是否有效，可以避免不必要的無效治療，從而減少副作用，減輕經濟負擔，并可及時更改治療方案。
    Kostakoglu等[7]將PET檢查局部活性高于周圍背景活性就定義為PET陽性，對30例NHL或HD化療1周期前后進行18F-FDG PET檢查，結果治療1周期后15例殘留陽性病灶，其中13例（87%）復發或從未取得緩解，其余2例在18個月后臨床復發。Mikhaeel等[8]對121例NHL患者化療2~3周期后做PET檢查，中位隨訪24.4個月，PET陰性者5年無病生存率88%，而PET陽性者僅有16.2%。因此PET陰性強烈提示取得緩解，并很可能獲得長期緩解。Weber等[9]在含鉑方案治療NSCLC前后進行PET檢查，結果發現化療1周期后PET測定的代謝學反應與通常使用的實體瘤療效評價之間具有很好的相關性，獲得代謝學反應者中位至疾病進展時間和中位生存時間分別為163天和252天，長于沒有取得代謝學反應者的54天和151天。NSCLC病人服用吉非替尼兩次后，PET即能顯示病灶的18F-FDG攝取明顯下降。
    此外，治療以后CT發現的殘留腫塊有時并不殘留腫瘤活性病灶，18F-FDG可以區分治療后的纖維化團塊和具有活力的腫瘤病灶。對27例患者回顧性研究，其中15例殘留病灶作了活檢，另外12例中11例長期隨訪無病生存，與CT相比，18F-FDG PET判斷殘存腫塊是否殘留有活力的腫瘤組織的特異度高（92% vs 17%，P＜0.001），準確性好（96% vs 63%，P＜0.05）陽性預測值高（94% vs 60%，P＜0.05）。Mikhaeel[10]用PET和CT研究 49例侵襲性NHL的緩解情況，45例治療前后做了PET，33例治療前后作了CT，結果治療以后PET仍然陽性者100%復發，而PET陰性者只有17%復發。Zinzani等[11]回顧性研究75例霍奇金淋巴瘤或侵襲性NHL標準化療加或不加放療后PET或CT再分期發現，PET再分期的陽性發現和復發之間存在相關性。治療結束后只有16例（21%）PET陽性，隨訪發現14/16例復發或疾病進展（中位時間在化療完成后9個月），59例PET陰性者中無一例局部復發（P=0.00001）。PET和CT聯合觀察，治療后CT陰性而PET陽性的5例中有4例在3～12個月后局部復發或進展；30例CT陽性而PET陰性者在6～15個月內無一例復發。
    研究顯示，PET在化療一個療程后就可預測乳腺癌新輔助化療的病理學緩解，其他如淋巴瘤﹑非小細胞肺癌﹑頭頸腫瘤﹑食管癌﹑胃癌﹑肝轉移癌等在化療的早期就有葡萄糖代謝的降低。如果治療后早期PET SUV無下降，通常提示該治療方案無效，但是早期PET檢查評價療效的最佳時機需根據腫瘤類型和治療方法的不同而確定。目前需要通過臨床研究來確定如何通過早期PET檢查評價當前治療的療效和選擇最佳的治療方法。
    5.PET與PET/CT監測腫瘤復發
    在腫瘤標記物已升高而無癥狀的病人中，用PET監測可以發現隱性復發病灶。有學者用全身PET檢查了27例可能復發的乳腺癌病人的61個病灶（惡性或良性），按病人數統計，16/17例PET正確判斷為復發/轉移，8/10例PET正確判斷為無復發，敏感度94%，特異度80%，準確性89%。按病灶數統計，46/48 PET正確判斷為復發/轉移，11/13正確判斷為無復發，敏感度96%，特異度85%，準確性93%。另一項研究對36例隨訪時腫瘤標記物升高但CT檢查陰性者進行PET/CT檢查，發現111個SUV增加的病灶。30/36例（83% ）和85/111個病灶（77%）最后確定為復發。
    6.PET判斷療效的標準
    1999年EORTC提出PET測定判斷療效的建議[12]：SUV值比基線水平增加25%，認為是疾病代謝性進展（progressive metabolic disease）。SUV在化療1周期后下降15~25%，一個以上周期治療后下降25%以上，認為是部分代謝性緩解（partial metabolic disease）。腫塊的18F-FDG攝取完全消失稱為完全代謝性緩解（complete metabolic disease）。這些指標作為尋找早期或中期PET檢查預測復發或無病生存期的預后因子時是有用的。
    7.PET與PET/CT用途的拓展方向
    PET與PET/CT在腫瘤的診斷﹑分期和判斷療效等方面取得了不錯的成績，但在這些方面仍有提高的空間，以更好地服務于臨床。目前已經取得突破和正在研究的主要是通過不同的放射性核素如11C-膽堿和18F-氟膽堿等，提高腫瘤診斷的敏感性和特異性，減少假陽性和假陰性；18F-氟-17β-雌二醇可以與雌二醇受體結合，從而檢測腫瘤細胞表面的相應受體；另外用放射性核素標記化療藥物如18F-氟尿嘧啶和18F-紫杉醇等可以判斷藥物的可能療效。