2021年1月，一個(gè)普通的白班，我收了一個(gè)“發(fā)熱2天，皮疹1天”的2歲患兒。住院的時(shí)候，孩子體溫39℃，面部，四肢，軀干全身皮疹，部分融合成片，高出皮面，伴瘙癢，展現(xiàn)在我面前的是一個(gè)又癢又熱的“紅孩兒”。

詢問病史，孩子2天前出現(xiàn)低熱，37.5℃左右，未用藥，次日仍反復(fù)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，到外院就診，給與口服“羅紅霉素，清熱解毒類”藥物治療，可服藥后寶寶的體溫依舊無法下降，更讓人揪心的是，服藥當(dāng)天下午寶寶的手背、軀干逐漸出現(xiàn)少許皮疹，高出皮面，伴癢感。

第2天清晨，寶寶的皮疹明顯增多，遍及面部，癢感明顯，體溫39.3℃左右，口服退熱藥（布洛芬）體溫仍不能降至正常。家長趕忙抱著寶寶來西安高新醫(yī)院就診。

入院后查血常規(guī)，白細(xì)胞：9.19x10e/L，血小板：256x10e/L,C反應(yīng)蛋白：48.5mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白：>5 mg/L。血沉：50mm/h，肝功，腎功，心肌酶：正常。食入性、吸入性過敏原：未見過敏。甲流，乙流抗原檢測(cè)：均陰性。

初步診斷：1、急性上呼吸道感染，2、皮疹待查：發(fā)疹性藥疹？看到眼前這個(gè)“紅孩兒”，醫(yī)生第一反應(yīng)是控制寶寶的發(fā)熱狀況，同時(shí)給與止癢消退皮疹，盡快查出病因。經(jīng)過靜滴抗生素，口服地氯雷他定干混懸劑，碳酸鈣D3顆粒抗過敏、外用爐甘石治療2天后，皮疹無明顯好轉(zhuǎn)，寶寶仍4-5個(gè)小時(shí)反復(fù)發(fā)熱，體溫39℃。

多日病痛折磨，寶寶精神，食納越來越差，出現(xiàn)煩躁、易鬧等情況，家長身心俱疲，對(duì)看不到療效的治療也逐漸失去信心。住院第3天晚上，寶寶體溫39.5℃持續(xù)不退，并出現(xiàn)寒顫，為預(yù)防熱性驚厥，反復(fù)斟酌后，決定給與糖皮質(zhì)激素治療。

【采用糖皮質(zhì)激素治療可幫助寶寶退熱、皮疹消退，但與此同時(shí)，也會(huì)掩蓋真正的病因，為后續(xù)確診帶來困擾。】--------兒科 阮醫(yī)生

約1個(gè)小時(shí)后，寶寶的體溫降至37.3℃，寒顫消失，次日全身皮疹基本消退，精神明顯好轉(zhuǎn)。

經(jīng)過這幾日觀察治療，醫(yī)生基本確定寶寶出現(xiàn)皮疹是因?yàn)榉谩傲_紅霉素、清熱解毒類藥物”所引起的過敏性藥疹，可引起孩子持續(xù)高熱6天、煩躁的原因又是什么呢？?jī)H僅是過敏性藥疹、上呼吸道感染？

糖皮質(zhì)激素使用3天后，停用當(dāng)日下午體溫再次升高，38.3℃，皮疹再次出現(xiàn)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞、血小板、C反應(yīng)蛋白等升高。

排除傳染性單核細(xì)胞增多癥、肺部感染后，近年來發(fā)病率逐漸升高的免疫性疾病浮現(xiàn)在醫(yī)生的腦海中----川崎病。

下圖為入院第3天，發(fā)熱第5天心臟彩超及頸部淋巴結(jié)B超：

入院第6天，發(fā)熱第8天心臟彩超，頸部淋巴結(jié)B超：

發(fā)熱是不是還另有原因？會(huì)不會(huì)是川崎病？

     讓我們來回顧一下典型川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱大于等于5天且至少包括以下5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病（猩紅熱，藥物過敏綜合征，腺病毒感染，EB病毒感染等發(fā)熱性疾病）后，可診斷為川崎病：

1、 四肢變化，急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫，恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮。

2、 多形性皮疹。

3、 眼結(jié)合膜充血，非化膿性。

4、 唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血呈草莓舌。

5、 頸部淋巴結(jié)腫大。

        再次查體發(fā)現(xiàn)寶寶口唇干裂、咽部稍充血，頸部淋巴結(jié)腫大，手指指端出現(xiàn)膜狀脫皮，肛周脫皮。

入院第7天，發(fā)熱第9天，診斷：1、川崎病，2、發(fā)疹性藥疹。給與靜滴靜脈注射免疫球蛋白，同時(shí)口服阿司匹林。靜滴當(dāng)日，體溫正常，皮疹消退，精神、食納好轉(zhuǎn)。

       下圖為靜滴免疫球蛋白后第2天皮膚情況：

【寶寶出現(xiàn)長時(shí)間反復(fù)高熱，煩躁，在引起家長身心俱疲的同時(shí)，很容易讓家長對(duì)醫(yī)生治療方案產(chǎn)生質(zhì)疑，對(duì)治療效果失去信心，此時(shí)應(yīng)注意醫(yī)患溝通，濫用藥物壓制體溫，易掩蓋病情，考慮不夠全面、細(xì)致，易導(dǎo)致漏診。】--------兒科 阮醫(yī)生

       在整個(gè)診療過程中，寶寶的川崎病癥狀較為隱匿，且前期服藥后出現(xiàn)皮疹，再次口服后皮疹加重，全身大面積蕁麻疹樣皮疹，容易擾干擾家長、醫(yī)生注意力，因此容易導(dǎo)致給予糖皮質(zhì)激素類藥物后，體溫降至正常，引起漏診。

     川崎病好發(fā)于5歲以下兒童，一旦發(fā)生漏診，也就是未能在5-10天內(nèi)使用免疫球蛋白，甚至因不能確診而未對(duì)言行指標(biāo)及心臟彩超定期隨訪，有可能形成冠狀動(dòng)脈瘤引起嚴(yán)重后果。