一例被誤診為冠心病頸椎病的慢性疼痛病例

      近日一位老奶奶因為肱骨骨折需要手術治療，老奶奶70多歲了，有“頸椎病、冠心病”等多種慢性疾病的老毛病，曾多次入院治療，骨科醫生有些擔心術中安全，特別請麻醉科評估，并要求麻醉科盧主任親自保障術中麻醉安全。

麻醉科先評估老奶奶近期無明顯心肌缺血，不穩定心絞痛等癥狀，可以擇日手術。手術當天，麻醉科盧主任在麻醉監護下，為老奶奶行B超引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉。很快在肌間溝附近B超截面上，找到了臂叢神經的解剖結構，只需在附近注入麻藥，就可完成神經阻滯。有著豐富B超操作經驗的盧主任，卻發現前斜角肌角附近有個明亮的高信號區，是個淋巴結，鈣化灶？細心的盧主任特別比較了頸部對側同區域，B超信號就沒有這么強，肯定是有問題。是什么問題呢？盧主任一邊繼續做臂叢神經阻滯，一邊詳細詢問老奶奶既往病史。十幾年前，老奶奶勞累后出現心悸心慌，不犯病還好，一發作，就憋氣無力，心率一會快一會慢，嚴重影響活動。內科考慮快慢綜合征？冠心病？遂分別行過兩次冠脈造影，但未發現明顯冠脈狹窄，于是老奶奶被戴上了不穩定心絞痛的帽子，要求服藥治療。吃了不少藥，可沒有多少減輕，發病時還發展到脖子痛，耳朵痛，頭暈頭蒙，肩膀痛，患側手臂發麻疼痛，不敢轉頭低頭活動。醫生又考慮到頸椎疾病，或耳鼻喉疾病，又做了很多檢查，仍未發現明顯病變。只能吃藥控制，可老毛病仍嚴重影響老奶奶的生活。談話時，盧主任按壓前斜角肌附近，有明顯的壓痛，盧主任心里有點底了。安慰老奶奶先做完骨折手術，之后麻醉科再給她治治老毛病。
患側影像
 
健側對比圖像
 
    術后，盧主任和北京朝陽醫院何亮亮博士等多位醫生探討會診了此病例，紅色標記處的白色區域，是肌肉的膠原纖維融合增生，但還未遷延成鈣化灶。只是增生纖維附近迷走神經和臂叢神經穿行其間。活動多或受涼等刺激后，增生纖維加重水腫，就會卡壓經過的神經，會引起迷走神經支配的心臟節律時快時慢，迷走神經加上臂叢神經也受影響，引起脖子痛，耳朵痛，前臂及肩部疼痛等一系列不適癥狀。

   明確了病因，治療就很簡單了，盧主任在術后三天，給老奶奶在病變部位，使用封閉針手法松解后，注入麻藥和激素。第二天，困擾老奶奶十幾年的老毛病全消失了，頸部活動很輕松，也沒了頸部僵硬疼痛，耳朵痛，前臂肩部疼痛，心跳不規律，胸悶等不適也消失了。十幾年頭一次這么輕松。

    此次麻醉治病很成功，看似好像是偶爾撿來的病例，其是離不開盧主任在麻醉手術之余，對神經走形分布、慢性疼痛等方面有更多的一點鉆研。一名好的麻醉醫生，不能只配合完成手術，是還要對病理、病生、藥理有更多的鉆研，病患的各種病情，要有更多知識技能儲備。舉例如控制氣道，不僅有普通氣管插管，還要有困難氣道處置，飽胃患者的插管，清醒插管，口咽通氣道通氣，無創面罩輔助通氣，各類喉罩通氣，纖支氣管鏡插管，氣管喉管聯合導管，配合的多種通氣模式的選擇等等，要有一本厚厚的應急手冊、應急預案，確保在任何情況下都能最優化的通氣供氧保證。麻醉學科本身是醫院業務的基礎學科，要為整個醫院業務優化急救重癥等各方面，打下好的技術基礎。麻醉科就需要自己先完備各種病情應對處置手冊方案，同時要主動適時參與醫院，整個圍術期手術方案，院內急救方案，復雜病情處置方案的制定實施，逐步擴大麻醉業務覆蓋范圍、持久能力、創新能力。才能逐步提高麻醉學科地位。麻醉科不僅能手術麻醉，也能治病。