摘要 糖尿病足(diabetic foot)是糖尿病(Diabetes mellitus)的主要慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致死致殘的重要原因。國(guó)內(nèi)外對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了廣泛深入地研究，作者回顧國(guó)內(nèi)外最新研究糖尿病足發(fā)病機(jī)理文獻(xiàn)，對(duì)糖尿病足的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行了總結(jié)，并且根據(jù)機(jī)理綜述了糖尿病足的護(hù)理，制定有效的措施，以降低糖尿病足的發(fā)病率及截肢率，以便節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、提高患者的生存質(zhì)量。

　　關(guān)鍵詞 糖尿病足 護(hù)理 發(fā)病機(jī)理

　　中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1773-5611(2009)08-(0001)-(03)

　　糖尿病足(DF)是糖尿病(DM )最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致死致殘的重要原因。國(guó)內(nèi)報(bào)道糖尿病并發(fā)肢端壞疽者0.9%～1.7%，老年糖尿病患者則高達(dá)2.8%～14.5%[1]。糖尿病足嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生活質(zhì)量.甚至威脅生命。為此，近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究一致認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防教育[2~5]。實(shí)踐表明，通過加強(qiáng)治療和正確指導(dǎo)，可顯著減少糖尿病足潰瘍及截肢比例，甚至有50%的截肢是可以避免[6]。因此充分認(rèn)識(shí)糖尿病足的發(fā)病機(jī)理及做好護(hù)理工作是尤為重要的。

　　1 糖尿病足的發(fā)病機(jī)理 目前已經(jīng)對(duì)糖尿病足和糖尿病足截肢的成因進(jìn)行了廣泛地研究。許多病人和醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為糖尿病足是單獨(dú)由于血供受損引起的[7]，然而神經(jīng)病變、外傷和感染應(yīng)該更為重要[8]。其它的危險(xiǎn)因素包括先前的足部潰瘍、不合適的鞋襪、低水平的足部手術(shù)、差的代謝率控制、心理因素、吸煙、年齡等。糖尿病的足部并發(fā)癥通常從幾個(gè)因素的相互作用發(fā)展而來(lái)的，其中神經(jīng)病變可能是最重要的。糖尿病性神經(jīng)病變涉及到感覺、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)病變，它們通常起病隱匿，因此不易被覺察。神經(jīng)病變使患者對(duì)通常引起疼痛或不舒服的刺激無(wú)保護(hù)性反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致肌肉萎縮、足部畸形，改變了行走的生物力學(xué)，使站立和行走時(shí)的壓力重新分布。大量的胼胝體形成和跖骨頭部脂肪墊變薄以及跖肌壓力增加，最終導(dǎo)致足部潰瘍[9]。植物神經(jīng)病變引起出汗缺失，這使足部皮膚干燥容易龜裂;病變同時(shí)改變了神經(jīng)原性的皮膚血流[10]。糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化速度風(fēng)險(xiǎn)較常人高出2~3倍[11]。其它的已知風(fēng)險(xiǎn)因子(高脂血癥、高血壓、吸煙、高齡、遺傳、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng))和高血糖也可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。MOSS[13]醫(yī)生和他的同事發(fā)現(xiàn)較差的代謝控制使截肢的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，然而例如DCCT[14]和UKPDS[15]的大規(guī)模干預(yù)性研究顯示改進(jìn)代謝率的控制只能延緩微血管并發(fā)癥的進(jìn)程[16]。不過最近DCCT的分析數(shù)據(jù)表明良好的胰島素加強(qiáng)治療能夠改善冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈血管中膜厚度。在所有研究中都沒有證實(shí)吸煙和足部潰瘍及截肢的直接因果關(guān)系[8,12]。足部潰瘍不會(huì)自發(fā)形成，通常在足部損傷之后。由于部分或完全失去疼痛感使足部損傷不易被覺察。通常的足部損傷原因包括不合適的鞋襪[17]、沒引起注意的鞋內(nèi)異物、不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用足部護(hù)理儀器、敷藥治療雞眼、赤腳走路引起損傷、熱水洗腳燙傷等。令人驚奇的是日常水平的活動(dòng)似乎并不能增加新的潰瘍或舊的潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[18,19]。感染能把任何類型的糖尿病足部潰瘍復(fù)雜化并且是引起糖尿病人入院治療的最普遍原因。感染的侵入門戶常常是足部潰瘍或損傷的部位。局部和全身的感染癥狀由于外周動(dòng)脈病變的存在而被降低。由于神經(jīng)病變足部感染并不引起疼痛，在大部分病人包括嚴(yán)重感染的病人，體溫、白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白并不升高。由于這些原因糖尿病足的感染很容易被忽略[20,21]。社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素的影響增加糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)并沒有得到證實(shí)[22,23]。然而，害怕截肢和沒有認(rèn)識(shí)到早期癥狀是很常見的。心理因素對(duì)糖尿病足部潰瘍的發(fā)展和治愈有著同身體因素同等重要的作用。

　　2 糖尿病足的防治

　　2.1 全面系統(tǒng)規(guī)范的教育 目前大部分患者尚未對(duì)糖尿病足的概念有著十分清楚的了解，對(duì)足部沒能給予有效的護(hù)理，甚至沒有及時(shí)到醫(yī)院就診，因此全面系統(tǒng)規(guī)范的教育在預(yù)防方面起著相當(dāng)重要的作用。教育要遵循以病人為中心的原則，讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到糖尿病是一種終身性疾病，目前還不能根治，必須予以終身治療。指導(dǎo)患者掌握康復(fù)的自我護(hù)理措施，自覺克服不良習(xí)慣，堅(jiān)持服藥，定期檢查，積極主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員配合，促進(jìn)身心健康。

　　2.2 心理護(hù)理 由于糖尿病為終身性疾病當(dāng)患者足部出現(xiàn)病變后，病人不能行走，另外由于患者長(zhǎng)期受疾病折磨，容易喪失治療信心，心情沮喪或?qū)膊”o(wú)所謂的態(tài)度。因此醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心體貼患者，細(xì)致了解患者的心理狀態(tài)，針對(duì)病人心理狀況進(jìn)行疏導(dǎo)，緩解患者的焦慮緊張心理，使其保持穩(wěn)定的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[24]。

　　2.3 通過飲食嚴(yán)格控制代謝率 糖尿病足患者合理控制飲食是配合治療的關(guān)鍵，根據(jù)患者的體重、年齡及活動(dòng)量，計(jì)算每日飲食量，以達(dá)到熱量攝入與能量消耗間的平衡。控制飲食的原則是定時(shí)、定量、少量多餐，三餐熱量分配按1/5，2/5，2/5進(jìn)行，或按1/7,2/7，2/7，2/7四餐分配熱量。要注意避免高糖食物，避免油膩食物，多食含纖維素高的食品，烹調(diào)以清淡為主[25]。

　　2.4 合理運(yùn)動(dòng) 合理的運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)血液循環(huán)，例如畢格爾氏運(yùn)動(dòng)法，對(duì)腳部血液循環(huán)極有幫助[26]。同時(shí)運(yùn)動(dòng)能使血糖降低.增加胰島素的敏感性，要制定適合于患者自身的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，切忌運(yùn)動(dòng)過大、過強(qiáng)、過于激烈。

　　2.5 注意服藥和監(jiān)測(cè)血糖

　　2.5.1 按時(shí)按劑量服藥,糖尿病患者的服藥方法較多。因此,許多患者不能嚴(yán)格遵守服藥方法，這就需要護(hù)士解釋每種服藥方法的目的和重要性。使患者自覺配合治療并遵照醫(yī)囑服藥，不允許私自停藥。教會(huì)患者能夠獨(dú)自注射胰島素的方法,了解胰島素不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。

　　2.5.2 使患者了解低血糖的臨床表現(xiàn)及處理措施，囑患者身邊一定備用糖果、甜點(diǎn)心等。一旦出現(xiàn)心慌、大汗、強(qiáng)烈饑餓、手抖、乏力、抽搐等低血糖表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)食甜食。告知患者低血糖對(duì)機(jī)體的危害性要大于高血糖對(duì)機(jī)體的危害。

　　2.5.3 監(jiān)測(cè)血糖的變化，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在理想范圍(餐前4.4～6.1mmol/L，餐后2h 4.4～8.0 mmol/L)，糖化血紅蛋白<6.2% ，血壓<130/80mmHg)。原發(fā)病的好轉(zhuǎn)有利于局部病變的恢復(fù)[25]。

　　2.6 加強(qiáng)足部檢查 由于足部感覺遲鈍或障礙，患者對(duì)疼痛、冷熱、壓迫感、不適等不能清楚感知，因此糖尿病患者應(yīng)養(yǎng)成每天檢查足部的習(xí)慣。經(jīng)常檢查足背動(dòng)脈的搏動(dòng)、彈性、皮膚色澤及溫度，包括足底、足趾以及趾縫，每一處皮膚都要用手細(xì)致地觸摸檢查，任何異樣或受傷之處都應(yīng)注意，如水皰、劃傷、皮膚發(fā)紅、皮膚發(fā)硬、破損、擦傷、局部發(fā)熱、局部發(fā)涼、脫皮等。注意趾甲是否過長(zhǎng)、過厚，是否有嵌甲，是否有劈裂，是否有甲溝炎，注意趾甲是否有顏色變化。如發(fā)現(xiàn)異常，患者應(yīng)立即到醫(yī)院就診。另外最近有研究認(rèn)為通過監(jiān)測(cè)雙足相同部位的皮溫差作為一個(gè)“早期警報(bào)信號(hào)”來(lái)預(yù)測(cè)患者發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，如雙側(cè)皮溫差增加應(yīng)予以減少活動(dòng)等處理[27,28]。

　　2.7 鞋襪的選擇 買鞋時(shí)兩腳應(yīng)分別試鞋，避免穿過緊、前面開口或露出腳趾的鞋及高跟鞋。選擇合適的鞋襪選用鞋子應(yīng)夠長(zhǎng)、夠?qū)挕蛏睿o雙足以寬松的空間，透氣且有一定的抗擊外力的作用。質(zhì)地宜平滑、柔軟，可以是運(yùn)動(dòng)鞋、特制的保護(hù)性鞋和治療性鞋。同時(shí)穿鞋前一定要檢查鞋內(nèi)是否有異物。襪子要選透氣性好、吸水性強(qiáng)、保暖的棉質(zhì)地和羊毛質(zhì)地襪為宜。襪子不要太大，不要穿有松緊帶的襪。每日換洗，不要穿有補(bǔ)丁或破損的襪子。以防腳的壓力不均，影響血液循環(huán)。

　　2.8 足部護(hù)理 保持皮膚潤(rùn)滑，糖尿病患者由于自主神經(jīng)病變，出汗減少，足部皮膚干燥，容易出現(xiàn)龜裂，并可進(jìn)一步形成潰瘍，繼發(fā)感染。每天可涂抹適量滑劑，并輕柔而充分地按摩皮膚[25]。修剪趾甲時(shí)在浸泡后較軟時(shí)修甲，不要剪得太短、太接近皮膚.也不要將趾甲的邊緣修成圓形或有角度[29]，應(yīng)于腳趾平齊,以免使皮膚易受損傷。每天用溫水洗腳，但洗腳前一定要先用手或溫度計(jì)試水溫。一般要求水溫不超過體表溫度，37～39℃為宜。水太熱容易燙傷皮膚,使用性質(zhì)溫和的肥皂。洗腳后應(yīng)用干凈、柔軟、吸水性好的毛巾將腳輕輕地擦干。擦腳用的毛巾最好選用白色，以便能夠很容易地發(fā)現(xiàn)是否有血跡或者膿跡。胼胝(角質(zhì)層)是導(dǎo)致足部潰瘍的重要隱患，應(yīng)及時(shí)消除。修除胼胝時(shí)，先用溫水洗腳使之軟化，然后用木砂紙磨去角化層，最好不要用銳器去削割[25]。切忌用針、刀去挑雞眼.以免損傷皮膚.形成潰瘍。冬天忌用熱水袋、電熱毯、熱水瓶等，以防燙傷。總之，堅(jiān)持長(zhǎng)期的健康教育是防治糖尿病足的基礎(chǔ)，加強(qiáng)足部護(hù)理是減少糖尿病足發(fā)生率、截肢率的有效手段。使患者充分認(rèn)識(shí)到糖尿病足的危害，進(jìn)行規(guī)范的自我足部護(hù)理，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，通過醫(yī)護(hù)人員和患者的共同努力降低糖尿病足發(fā)生率及截肢率，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高糖尿病患者生存率和生活質(zhì)量。