前置胎盤(placenta previa)是最常見的產前出血疾病。胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁，前壁或側壁。前置胎盤即胎盤種植于子宮下段或覆蓋于子宮頸內口上，位于胎先露之前。前置胎盤的表現是在妊娠中期至妊娠晚期可以出現輕微直至嚴重的陰道出血；是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，處理不當可危及母兒生命安全。所以，它是引起孕產婦死亡和圍生兒死亡的重要原因之一。

發(fā)病機制

正常情況下，孕卵經過定位(apposition)、黏附(adhesion)和穿透(penetration)3個階段后著床在子宮體部及子宮底部，偶有種植于子宮下段者；子宮內膜此時迅速發(fā)生蛻膜變化，根據蛻膜與受精卵所在部位的關系，蛻膜可分為底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜。包蛻膜覆蓋于囊胚上，隨囊胚的發(fā)育長大而突向官腔；妊娠12周左右，包蛻膜與真蛻膜相貼而逐漸融合，子宮腔消失。而囊胚發(fā)育分化而形成的羊膜、葉狀絨毛膜與底蛻膜形成胎盤。胎盤位于子宮底部、前后壁或側壁上，在子宮下段發(fā)育者較少，但如在下段發(fā)育生長，也有可能通過移行(migration)而避免了前置胎盤的發(fā)生，但如子宮內膜有病變或胎盤過大等原因使受精卵種植于下段，而胎盤在妊娠過程中的移行又受阻，子宮就地發(fā)育，或其血供不足，胎盤擴延覆蓋于或緊靠子宮頸內口而形成前置胎盤；另外，包蛻膜在妊娠3個月時繼續(xù)有血流供應，滑澤絨毛膜不退化，于近宮頸內口部與對側真蛻膜相互融合而胎盤形成，也發(fā)育成前置胎盤。

關于胎盤移行(placental migration)的現象是在B超用于產科才認識到的。1970年King報告了胎盤游走的性質后人們才認識到其意義。Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周時做超聲檢查的1490例中有25%的胎盤種植于低下的位置，但是在分娩時，385例中僅7例仍處于低下位置。Sanderson及Mihon(1991)發(fā)現4300例在18～20周做B超者12%的胎盤位置低下，但未覆蓋內口，這種前置并不持久也不出血，相反，如在晚期妊娠胎盤覆蓋于子宮頸內口上則仍有40%會持續(xù)而成為前置胎盤。這顯示了處于位置低下的胎盤的一種移行能力，這可能與妊娠晚期子宮下段的發(fā)育而使種植于低位的胎盤被動向上遷移而遠離子宮頸內口所致。

但子宮下段剖宮產的下段切口瘢痕阻止了種植于低位的胎盤隨妊娠晚期子宮下段形成而上移，而使前置胎盤的發(fā)生率升高，剖宮產次數越多，瘢痕組織形成越明顯，前置胎盤的發(fā)生率越高。

自然流產及人工流產、引產，多次分娩均可損傷子宮內膜，若伴有感染，則損傷更明顯，妊娠時蛻膜層發(fā)育不良，此均有利于前置胎盤的發(fā)生。若受精卵在不健康的子宮內膜著床，為攝取足夠的血供，胎盤邊緣部位的葉狀絨毛向四周伸展而擴大了胎盤的面積，以致達到子宮下段甚至覆蓋子宮頸內口而發(fā)生了前置胎盤，因此在臨床上所見的胎盤往往較正常大而薄。

關于吸煙者已有研究證實其胎盤大而重，此系尼古丁的縮血管作用并伴有一氧化碳而導致胎盤慢性缺氧所致，在鏡下亦可見蛻膜部位有壞死，胎盤中亦有微栓形成；推測吸煙的妊娠婦女的胎盤為攝取更多的氧以致使胎盤過大而覆蓋了子宮頸內口。而可卡因則通過兒茶酚胺發(fā)生血管收縮和痙攣，但是能協助去毒的血漿膽堿酯酶在妊娠期活性降低，以致使大如子宮動脈發(fā)生暫時性的痙攣和小的胎盤螺旋動脈閉塞和毀損，血流灌注量減少，刺激胎盤為尋找新的區(qū)域攝取有效的氧供應使胎盤的面積代償性地增大而發(fā)生前置胎盤。關于雙胎，2個胎盤遠較一個胎盤的面積為大，這也是發(fā)生前置胎盤的原因之一。

病理病因

病因不完全清楚，但經過國內外學者大量研究，已初步確定可能與下列因素有關。

1.子宮內膜病變與損傷

(1)人工流產與前置胎盤關系：有報道人工流產術使前置胎盤的發(fā)生率提高7～15倍。也有人證實人工流產后即妊娠者，前置胎盤發(fā)生率為4.6%。人工流產刮匙清宮或人流吸引均可損傷子宮內膜，引起內膜瘢痕形成，再受孕時蛻膜發(fā)育不良，使孕卵種植下移；或因子宮內膜血供不足，為獲得更多血供及營養(yǎng)，胎盤面積增大，因而導致前置胎盤。國內很多研究報道都證實了人工流產和前置胎盤發(fā)生的相關性，且流產次數愈多，前置胎盤發(fā)生率愈高。

(2)既往剖宮產與前置胎盤發(fā)生的關系：李志凌等報告有剖宮產史的前置胎盤發(fā)生率是無剖宮產的5.95倍。Miller等1996年報道有剖宮產史的前置胎盤發(fā)生率較無剖宮產的增加了3倍。并且，經歷了2次及3次或以上剖宮產的孕婦，其前置胎盤發(fā)生率分別增高了1.9%和4.1%，其結論為隨著既往剖宮產次數的增加前置胎盤的發(fā)生率亦增加。相反，也有些學者對此持不同的觀點，盡管既往有剖宮產史的孕婦發(fā)生前置胎盤的危險性增加，但其危險性不隨既往剖宮產次數增加而增加。對于既往剖宮產導致前置胎盤發(fā)生率增加的機制雖不很清楚，但人們提出了一些假說。如有學者認為前次為古典式或子宮下段直切口剖宮產，宮體或下段縱向有瘢痕形成，再次妊娠對局部蛻膜供血差，易導致前置胎盤的發(fā)生。也有人提出子宮下段的瘢痕可能以某種方式吸引胎盤種植或者胎盤黏附于子宮下段，從而導致前置胎盤的發(fā)生率增加，胎盤植入機會也大。

(3)孕婦年齡與前置胎盤的關系：許多學者研究發(fā)現，隨著孕婦年齡的增加，前置胎盤的發(fā)生率也增加。從生理學方面來說，隨著婦女年齡的增加，膠原蛋白替代子宮肌層動脈壁的正常肌肉成分也愈多。并也有學者發(fā)現，帶有硬化性損害的子宮肌層內動脈所占的百分比在各個年齡時期是不同的。如在17～19歲時，僅占11%；在20～29歲時，占37%；在30～39歲時，占61%；而在39歲以后，則占83%。這些血管壁損害可以限制動脈管腔的擴張，繼而影響胎盤的血運，在蛻膜上表現為血管發(fā)育缺陷。這些情況被推測在高齡孕婦前置胎盤的發(fā)生過程中有可能起重要作用。

(4)產次與前置胎盤的關系：前置胎盤好發(fā)于經產婦在過去為人們廣泛認同，有些學者認為每次妊娠不論結局如何，都可以造成胎盤種植部位的子宮內膜損傷，其結果使下次妊娠時不利胎盤種植，而使胎盤種植的部位移向子宮下段，也有人認為是反復的妊娠使這些部位的子宮內膜血供減少，為使再次妊娠時，絨毛間隙獲得充足的血供，必須增加胎盤附著的面積，從而增加了發(fā)生前置胎盤的危險性。

總之，上述這些因素引起子宮內膜炎或子宮內膜受損，使子宮蛻膜生長不全，當受精卵著床后，血液供給不足，為攝取足夠營養(yǎng)，胎盤伸展到子宮下段。

2.胎盤面積過大和胎盤異常  胎盤大小異常如在雙胎或多胎妊娠時，胎盤的面積較單胎的面積增大而達到子宮下段，有報道雙胎的前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍。胎盤形態(tài)異常，主要指副胎盤，膜狀胎盤等，當副胎盤時，主胎盤雖在宮體部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內口處。膜狀胎盤大而薄，直徑達30cm，能擴展到子宮下段，其原因可能與胚囊在子宮內膜種植過深，使包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關。

3.吸煙  許多研究已表明，孕婦吸煙將增加發(fā)生前置胎盤的危險性。Williams等研究發(fā)現，吸煙孕婦發(fā)生前置胎盤的危險性增加了2倍。亦有研究報道，吸煙的數量與前置胎盤的發(fā)生具有明顯的相關性，吸煙量每天＜10支時發(fā)生前置胎盤的可能性為0.8；吸煙量每天＞40支時，發(fā)生前置胎盤的可能性為3.1。關于其發(fā)生的機制，考慮由于孕婦吸煙時暴露于尼古丁與一氧化碳中，導致低氧血癥，從而引起胎盤肥大，由此增加了胎盤種植于子宮下段的危險性，導致前置胎盤的發(fā)生。

預后




   

1.孕婦

(1)貧血：前置胎盤對母親的主要威脅是陰道出血，少量陰道流血對孕婦危害不大，但是大量的陰道流血使患者發(fā)生嚴重貧血，甚至出現出血性休克，使患者處于極度危險狀態(tài)，如搶救不及時可以死亡。由于出血及手術使其他并發(fā)癥的危險度亦增加，Crane等(2000)報道在8年中93996次分娩中有前置胎盤308例，其子宮切除的相對危險度為33.26，膿毒血癥為5.55，血栓性靜脈炎為4.85。因此，對母體的危險應予以重視。

(2)胎盤植入：子宮下段的蛻膜發(fā)育不如子宮體部，而前置胎盤的患者胎膜發(fā)育更較無前置胎盤者為差，部分的底蛻膜發(fā)育不完全或不發(fā)育，Nitabuch層亦不發(fā)育，因此前置胎盤患者的胎盤發(fā)生胎盤植入的可能性遠高于正常部位的種植者。如絨毛發(fā)育侵入肌層則有可能發(fā)生部分植入或完全植入。尤有甚者，前置胎盤，胎盤植入侵犯膀胱(Pelosi，2000)，侵犯闊韌帶(Lin等，1995)等均已有多篇報道，此等情況，使母親的危險格外增加，術者務需在術前有所準備。

2.胎兒及新生兒

(1)宮內缺氧：前置胎盤常有多次反復出血，若出血不多，對胎兒影響不大。但若突發(fā)性大量出血，母體發(fā)生出血性休克，子宮血供亦明顯減少，胎兒在宮內可因嚴重缺氧而死亡。

(2)新生兒呼吸窘迫綜合征：在前置胎盤的積極的期待療法實施前，完全性前置胎盤常因出血而終止妊娠，因此早產率較高，新生兒小，容易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)。

預后評估：前置胎盤影響胎兒的生長發(fā)育，33周以后尤為明顯，一方面由于反復出血降低母兒血流交換，使胎兒的營養(yǎng)供給不足，另一方面也與胎盤附著位置異常和反復多次出血促使胎盤纖維化，致使胎兒在宮內處于慢性缺氧狀態(tài)有關。

前置胎盤患者早產兒、低體重兒的發(fā)生率較高，新生兒窒息及死亡率也增加。

由于子宮下段肌組織菲薄、收縮力差，附著于此處的胎盤剝離面血竇不易關閉，易發(fā)生產后出血；胎盤剝離面靠近宮頸內口時，產褥感染機會也將增加。另外，前置胎盤患者羊水栓塞、植入性胎盤的發(fā)生率亦較高。

預防護理

宣傳推廣避孕，搞好計劃生育，防止多產，避免多次刮宮或宮腔感染，以免發(fā)生子宮內膜損傷或子宮內膜炎。加強產前檢查及宣教，對妊娠期出血，無論出血量多少均須及時就醫(yī)，以做到早期診斷，正確處理。