腦卒中后“膝過伸”訓練

       患者在腦卒中后大部分會出現步行能力的喪失或步態異常，如步行時不對稱、穩定性差與害怕跌倒等問題，雖然大約85％的患者可能在患病后恢復一定的步行能力，但是腦卒中患者有可能因為患側下肢伸屈肌力下降、肌張力異常、平衡或本體感覺的障礙導致其患側的膝關節伸直過度甚至反張，并出現“劃圈步態”，約有40％～68％的患者步行時出現不同程度的患側下肢膝過伸的現象，嚴重影響患者的步行能力。

什么叫“膝過伸”？“膝過伸”也被稱為“膝反張”或“膝反屈畸形”，又稱“鎖膝”現象，即在行走或站立過程中，患側下肢在支撐期出現膝關節過度伸展（膝伸展角度大于5?）的情況，同時出現重心向后撤，患側髖關節過度屈曲，身體出現后傾趨勢的現象。

為什么會“膝過伸”？

        腦卒中患者常常表現為股四頭肌張力高，股四頭肌、腘繩肌肌力弱，而膝關節周圍肌力、肌張力異常易產生交互抑制效應，導致腘繩肌（屈膝肌）對運動體位改變的反射性保護減弱，是膝過伸形成的機制，有研究發現踝關節以上本體感覺缺陷與股四頭肌力弱是膝過伸的重要原因。常見原因如下：

1、屈膝肌（腘繩肌）肌力弱，即屈肌肌力過小。支撐期時不能保持膝關節的輕度屈曲0?～15?。2、伸肌肌力和屈肌肌力嚴重不平衡，伸膝肌張力過大。3、原始運動模式出現股四頭肌高度痙攣，使膝關節出現過伸展，且不能主動屈曲，合并踝關節背伸無力或腓腸肌痙攣導致的足下垂，迫使患肢出現偏癱步態。4、小腿三頭肌張力過高/ 即足下垂，踝關節達不到功能位，膝過伸代償。跟腱攣縮導致的代償性膝過伸。 5、可能和髖關節控制有關。6、髖關節的屈曲攣縮，骨盆旋后或是臀大肌后伸無力，都可以引起膝關節的過伸。7、軀干的控制能力對膝關節的過伸也有影響。8、一側膝關節無力導致對側代償膝過伸。9、髖關節肌力過高或者不足導致身體重心前移或者后移，整個身體重心落不到承重線上，膝關節和踝關節出現代償保持身體平衡。

2、有哪些危害？這種異常的步態除了改變患者的步態姿勢，還會降低步行效率及增加耗能，而且步行中反復過度伸展會牽拉膝關節后方的軟組織，長期以往形成累積性的慢性損害，如關節囊、軟骨、膝后韌帶及前交叉韌帶損傷等，造成膝關節的疼痛和不穩定性，長期更可能造成膝關節的慢性退化，阻礙康復進程，從而影響患者心理狀態及降低其生存質量。

3、膝過伸康復訓練方案

4、腦卒中患者形成習慣性膝過伸后將很難糾正，預防就顯得尤為重要。應從早期（臥床期）開始進行科學的循序漸進的膝關節穩定性訓練（包括患側下肢的牽張、關節壓縮等促進膝關節深感覺恢復的訓練以及加強膝關節周圍肌力的訓練，并配合中頻電治療），謹防各種形成膝過伸的因素，防患于未然；待下肢肌力足以支撐體重且出現獨立完成坐站轉移時，繼而進行站立及行走等訓練，切忌下肢肌力在達到3級(Lovett肌力6級分法)以前過早站立行走。一旦發生膝過伸，加強患者宣教并調整治療方案，糾正其異常步態。1.基礎訓練1）通過牽張、關節壓縮，促進膝關節深感覺的恢復。2）用助動到主動到抗阻訓練加強股四頭肌、腘繩肌和脛前肌肌力。3）在抗阻的情況下，股四頭肌作0～15?的屈伸；股四頭肌、胭繩肌、半膜肌、半腱肌(內旋肌)和股二頭肌(外旋肌)交替節律性抗阻等長收縮。4）注意髖及踝關節的協調，糾正異常步態。采取站斜板訓練來治療小腿三頭肌和跟腱的痙攣或攣縮。2、控制膝過伸常規手法訓練1）控制訓練：仰臥位伸膝控制。俯臥位屈膝控制，尤其加強0～90?，控制訓練，避免臀部抬起；2）股四頭肌肌力和耐力訓練：采用綁式沙袋或股四頭肌訓練椅；3）踝背屈誘發訓練：仰臥位屈髖屈膝、髖膝伸展位、坐位及站立位時踝背屈；上下樓梯控制訓練，患腿站立負重；4）倒走訓練：患側伸髖屈膝，注意防止患腿支撐相膝過伸；應用膝關節支架或支具防止膝過伸；輔助行走訓練，治療師一手輔助或膝關節輔助患膝胭窩處防止行走時膝過伸，另一手輔助患側骨盆上緣防止行走畫圈。5）半蹲式訓練：患者站于配有矯正鏡的肋木前，雙腳分開，與雙肩同寬，雙手自行或在治療師輔助下抓握肋木。自行或在輔助下完成半蹲，半蹲時患側需充分負重，根據患者具體情況，從0?開始至60?結束。

5、結語

膝過伸現象不僅在發生腦卒中患者身上，所有的腦損傷和脊髓損傷患者身上都有可能發生，需要引起廣大治療人員及患者家屬高度重視。一旦發生膝過伸現象，就很難矯正，并會出現一系列并發癥，如膝關節骨性關節炎，影響康復療效及預后。腦卒中康復指南建議從早期就要介入循序漸進的康復訓練。