“談虎色變”的肺磨玻璃結(jié)節(jié)

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1996年，F(xiàn)leischner協(xié)會(huì)最早提出肺磨玻璃結(jié)節(jié)的定義。經(jīng)過薄層CT檢查，肺內(nèi)呈現(xiàn)出模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實(shí)質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見的結(jié)節(jié)稱為磨玻璃密度結(jié)節(jié)（ground glass nodule, GGN）。影像學(xué)上通常描述為肺磨玻璃影（ground glass opacity,GGO）。部分實(shí)性結(jié)節(jié)亦屬磨玻璃結(jié)節(jié)（part-solid nodule,PSN）

從最初定義GGN到現(xiàn)在，醫(yī)療界對(duì)于GGN的認(rèn)識(shí)在不斷調(diào)整。

一開始全球腫瘤界認(rèn)為GGN為炎性結(jié)節(jié)，到后來慢慢了解，認(rèn)識(shí)到GGN是一類腫瘤性疾病，還一度非常激進(jìn)地行手術(shù)治療。再到現(xiàn)在，漸漸得發(fā)現(xiàn)即便是腫瘤性疾病，GGN也不同于普通的肺癌，而是一類緩慢發(fā)展的惰性腫瘤，治療上也應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。

實(shí)際工作中，呈現(xiàn)為磨玻璃影的良性病變并不少見。

大多數(shù)良性病變呈現(xiàn)為彌漫性或者一過性影像改變，如肺內(nèi)出血、水腫，病毒性肺炎，局灶性及彌漫性間質(zhì)性肺炎等等。

只有持續(xù)存在的，呈現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣改變的磨玻璃影，稱為GGN，多為肺腺癌及其癌前病變，也是我們“談虎色變”的罪魁禍?zhǔn)住?/span>

初次發(fā)現(xiàn)GGN后怎么辦？對(duì)策是什么？有沒有共識(shí)和指南可以參考？

實(shí)際上，臨床上所有對(duì)于GGN的評(píng)估均是建立在對(duì)于病灶惡性概率的基礎(chǔ)上的。結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、倍增時(shí)間均是需要著重觀察的指標(biāo)。在保持在敏感度約94.4%的情況下，減少CT隨訪而又不漏診，達(dá)到目前公認(rèn)的弗萊施納（Fleischner）標(biāo)準(zhǔn)水平。

對(duì)CT發(fā)現(xiàn)的肺部亞實(shí)性結(jié)節(jié)的處理建議

結(jié)節(jié)類型	處理建議	附加建議
純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN） ≤5mm ＞5mm	無須CT隨訪 3月后復(fù)查CT，若結(jié)節(jié)仍存在，每年復(fù)查1次CT，至少連續(xù)三年	不推薦FDG-PET掃描
孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mGGN）	3月后復(fù)查CT，若結(jié)節(jié)仍存在且實(shí)性成分＜5mm，每年復(fù)查1次CT，至少連續(xù)3年，若結(jié)節(jié)仍存在且實(shí)性成分≥5mm，應(yīng)行穿刺或手術(shù)	如果結(jié)節(jié)＞10mm，可以考慮PET/CT掃描
多發(fā)性亞實(shí)性結(jié)節(jié) pGGN≤5mm pGGN＞5mm，無特別突出病灶多發(fā)結(jié)節(jié)中有特別突出的實(shí)性或者部分實(shí)性病灶	每2年CT隨訪1次，至少2次 3月后復(fù)查CT，若結(jié)節(jié)仍存在，每年至少復(fù)查1次CT，至少連續(xù)3年 3月后復(fù)查CT，若結(jié)節(jié)仍存在，應(yīng)行穿刺或手術(shù)，特別是含實(shí)性成分≥5mm的結(jié)節(jié)灶	需考慮其他導(dǎo)致多發(fā)GGN的原因不推薦FDG-PET掃描

弗萊施納（Fleischner）標(biāo)準(zhǔn)，2013

目前病理學(xué)提出的早期肺癌是指原位腺癌及微浸潤(rùn)性腺癌。現(xiàn)在多數(shù)認(rèn)為肺腺癌的發(fā)生發(fā)展遵從非典型腺瘤樣增生AAH→ 原位腺癌AIS→ 微浸潤(rùn)腺癌MIA→ 浸潤(rùn)性腺癌IAC的階梯式進(jìn)展。其中AAH和AIS稱為肺腺癌浸潤(rùn)前病變，影像學(xué)的典型表現(xiàn)為GGN。部分MIA也表現(xiàn)為GGN也可以表現(xiàn)為PSN。IAC基本上就是我們通俗意義理解的腫塊樣占位的肺腺癌。

影像學(xué)及病理學(xué)大體關(guān)系如下圖。

GGN具有獨(dú)特的自然生長(zhǎng)特點(diǎn)，隨訪頻率有別于其他類型肺部結(jié)節(jié)。

對(duì)于不同生長(zhǎng)速度的GGN,CT隨訪的間隔時(shí)間與臨床干預(yù)的策略也不同。

初次薄層CT篩查發(fā)現(xiàn)的GGN，一般均須影像學(xué)隨診，并依據(jù)影像學(xué)所見進(jìn)行病理學(xué)分級(jí)。如懷疑AIS及MIA，術(shù)前至少隨訪1次，時(shí)間至少間隔3個(gè)月，在R0切除的基礎(chǔ)上，盡可能多地保留肺組織（術(shù)前大型項(xiàng)目行腫瘤篩查非必檢項(xiàng)目）。如初診考慮為AAH，可長(zhǎng)期隨診，但隨診期限無明確結(jié)論。

初始直徑＞10mm，個(gè)人肺癌史及抽煙史是GGN生長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)制定特殊的隨診策略。

病理學(xué)是所有腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于肺GGN的診斷不太適用，PET-CT在GGN的診療過程價(jià)值低。所以，目前的共識(shí)仍然是通過影像學(xué)隨診來做臨床決策。大數(shù)據(jù)及人工智能技術(shù)導(dǎo)入，臨床及影像組學(xué)特征數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)并量化評(píng)估GGN的生長(zhǎng)，能夠?yàn)镚GN患者臨床診療策略的提供重要參考依據(jù)。

手術(shù)是治療GGN的一個(gè)重要選擇，但不是唯一選擇。

對(duì)于手術(shù)指征明確的GGN，應(yīng)當(dāng)聽專業(yè)醫(yī)生的建議，加以醫(yī)療干預(yù)。無腫瘤浸潤(rùn)的GGN，手術(shù)后5年生存率可達(dá)到100%；對(duì)于手術(shù)指征有爭(zhēng)議的，尤其是那些非常惰性的GGN，并不影響預(yù)期壽命，應(yīng)當(dāng)提倡患者積極參與治療決策的制定。

看病是以人為本，GGN的診療活動(dòng)更是如此。

醫(yī)生對(duì)于GGN的深入認(rèn)知，并能通過有效的交流溝通，使得GGN患者獲得對(duì)等的信息，是當(dāng)前醫(yī)療工作的重點(diǎn)。手術(shù)指征不是僅依賴于醫(yī)師的專業(yè)性，做出能夠達(dá)到患者自身生活期望值的醫(yī)療干預(yù)才是最佳決策。