【骨科精讀】讀懂腰骶部老損
一、概述
腰骶部勞損是腰椎周圍支持肌的刺激和痙攣，是許多不同病因的最終結(jié)果。盡管腰骶部勞損通常是一個孤立的問題(肌肉過度不正確的牽拉和緊張)，但是相當一部分病例是潛在的原因造成的。從病理學角度看，腰骶部勞損是機體對脊柱，脊神經(jīng)、神經(jīng)根或脊髓損傷的自然反應(yīng)。反應(yīng)性肌痙攣最常見的原因是姿勢不良、脊柱側(cè)彎、脊柱前移、進展的骨性關(guān)節(jié)炎(椎管狹窄)、壓縮骨折和各種原因的神經(jīng)根病變。嚴重而持續(xù)的肌痙攣可能導致進一步的問題，包括繼發(fā)性脊柱側(cè)彎(可復性的)、腰骶椎生理彎曲變淺、感覺有坐骨神經(jīng)痛(普遍且可復性的)和大轉(zhuǎn)子或臀中肌炎。
二、癥狀
病人主訴明確定位的下腰痛和肌肉僵硬。描述病情時病人常常揉搓下腰部和側(cè)腰部：
“噢,我的腰痛啊!”
“早晨我的腰背部僵硬的幾乎無法伸直，我不得不花很長的時間洗熱水澡來放松……”
“我過去能摸到我的腳尖。”
“可怕的腰背部痙攣就在這里(用手揉搓下腰部的側(cè)面)。”
“我再也找不到合適的椅子坐了……我費盡各種辦法使僵硬的腰背部靠到躺椅上。”
“我只要向前彎腰就得忍受劇烈疼痛的折磨。”
“不管有沒有舒適的床墊，在床上我找不到舒服的姿勢。”
“我不想像父親一樣，總是受到束縛不能彎腰。”
三、查體
檢查病人椎旁肌痙攣和壓痛程度，評估腰背部活動度的丟失程度：
1.椎旁肌壓痛和痙攣
2.腰骶曲度變直
3.腰骶部屈曲(Schober檢查異常)和側(cè)彎活動降低
4.神經(jīng)檢查正常，除非伴有神經(jīng)根病變?
1椎旁肌最緊張?zhí)幘嘀芯€約381cm(15in),接近第3、4腰椎。第2個扳機點在豎脊肌的起點，骶髂關(guān)節(jié)(SI)之上。
2.嚴重肌痙攣的病例腰骶部前凸會變直。如果勞損是單側(cè)的，腰背部可能向患側(cè)傾斜(一個“繼發(fā)性的”或“可復性的”脊柱側(cè)彎)。
3.腰骶部屈曲和側(cè)彎活動受損。在大部分病例，Schober檢查(棘突間距測量法:測試腰骶部屈曲活動)異常。病人盡可能站直，平行兩側(cè)髂嵴連線上方在中線處相距10cm畫兩條橫線,讓病人向前彎腰，腰骶部充分屈曲時測量標記線間距離，增加50%至15cm為正常。要求病人說出屈曲時所有的癥狀。另外，要進行側(cè)彎的測量并作為腰背部活動性的客觀指標。沿髂嵴側(cè)面最高點畫兩條橫線，相距20cm，側(cè)彎時該距離可增加到26cm(增加33%)。
4.下肢神經(jīng)功能檢查正常,除非合并神經(jīng)根病變。
四、X線檢查
包括斜位片的脊柱腰骶段X線攝片對確定脊柱前移的程度、脊柱側(cè)彎的嚴重性、椎間盤退變性疾病的程度、骨性關(guān)節(jié)炎的進展或評估骨質(zhì)疏松的程度是有益的。單純的腰部勞損病例(沒有伴發(fā)脊柱側(cè)彎和老年壓縮性骨折)X線攝片應(yīng)該是正常的。
五、特殊檢查
下腰痛伴隨中到重度的神經(jīng)根癥狀，特別是當神經(jīng)根癥狀體征突出和運動系統(tǒng)受累時，應(yīng)進行CT或MRI檢查。
六、診斷
單純腰骶部勞損的診斷局限于下腰部的疼痛、壓痛、痙攣，并且除外其他明顯的或潛在的腰背部病變，如急性壓縮性骨折、神經(jīng)根病變或硬膜外病變。如果腰部勞損表現(xiàn)不典型(癥狀嚴重、間斷但有嚴重的神經(jīng)癥狀、體征、特殊損傷)，應(yīng)該毫不拖延地進行詳細檢查以尋找潛在病變。
七、治療
治療目的是減少豎脊肌的急性痙攣，通過拉伸和緊張性功能鍛煉減少肌痙攣復發(fā)的傾向，治療任何潛在的腰部結(jié)構(gòu)性病變。臥床休息結(jié)合理療和肌松弛藥是可選擇的治療。
1.第一階段：徹底的腰背部查體和完整的下肢神經(jīng)檢查;進行Schober檢查(棘突間距測量法),申請脊柱腰骶段包括斜位片的X線片檢查，神經(jīng)癥狀明顯且累及運動系統(tǒng)時申請 CT或MRI
(1)急性和嚴重病例建議臥床休息3~4d。
(2)如果疼痛、痙攣嚴重可使用腋杖。
(3)交替對下腰部應(yīng)用冰敷和熱療。
(4)使用能夠達到輕微鎮(zhèn)靜作用的肌松弛藥，且建議只有在病人躺臥時使用
(5)使用非甾體類抗炎藥(NSAID),但是應(yīng)該指出，因為炎癥不是該病最明顯的組成部分，所以藥物的作用可能是有限的。
(6)第1周使用適當劑量的麻醉藥,但是此后要限制使用。
(7)向理療師申請深部超聲熱療。避免腰部扭動和極度腰部屈曲和側(cè)彎。
(8)建議正確的搬運物體:①把物品靠近身體;②膝部而不是腰部彎曲;③決不在扭腰狀態(tài)下搬東西;④將重物盡可能地貼近身體。
(9)強調(diào)正確姿勢的重要性，建議辦公室座椅和汽車安裝腰托。
(10)開始輕柔的伸展操保持柔韌性。
2.第二階段(2~4周的癥狀持續(xù)病例)重新評估神經(jīng)檢查和腰背部活動。(1)開始力量練習。
(2)開始水中有氧運動、低強度行走或游泳，在不過分緊張康復中的腰背部肌肉的前提下，重建肌肉的正常狀態(tài)。
(3)減少藥物用量。
(4)逐漸恢復正常活動，但是要始終注意腰背部的正確治療。
3.第三階段(6~8周的慢性病例)如果癥狀是慢性的，使用腰圍進行外部支持。(1)使用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激設(shè)備。(2)考慮使用三環(huán)類抗抑郁藥物。(3)建議去疼痛門診就診。
八、理療
理療是急、慢性下腰部勞損治療的基本部分，并且是康復和預防復發(fā)的主要方法
1.冷熱交替
2.低強度有氧鍛煉
3.被動進行豎脊肌、骶髂關(guān)節(jié)和臀大肌伸展鍛煉
4.腰背部和腹部肌肉緊張性鍛煉，鍛煉時維持最小的腰背部活動
5.腰椎牽引?
1.急性期冷、熱和輕柔的伸展鍛煉用于腰部勞損的早期治療可減輕急性肌痙攣和增加腰部的柔韌性。冷、熱和冷熱交替對于減輕疼痛和肌痙攣是有效的，可以根據(jù)個體臨床反應(yīng)提出建議。伸展鍛煉是保持肌肉柔韌性的基礎(chǔ)，尤其是對有結(jié)構(gòu)性腰背部疾病的病人。側(cè)彎、膝胸牽引和骨盆擺動(Williams屈曲性鍛煉)可以用來拉伸椎旁肌、臀大肌和骶髂關(guān)節(jié)。這些鍛煉應(yīng)該在超急性期癥狀消除之后開始。應(yīng)該在身體熱療之后進行伸展鍛煉。這些鍛煉應(yīng)該在病人臥位時進行。當疼痛和肌痙攣緩解后病人可以站立位進行伸展鍛煉。每項鍛煉進行20次。伸展時決不能讓病人超過輕度不適的水平。
2.痊愈和康復為了持續(xù)康復和減少復發(fā)的可能性，應(yīng)在3~4周時增加肌肉緊張性鍛煉。肌肉緊張性鍛煉應(yīng)在急性肌痙攣消退后進行。可在熱療和伸展運動之后進行改良的仰臥起坐、負重側(cè)彎和輕柔的拉伸鍛煉。有氧鍛煉是預防復發(fā)的最好方法之一。游泳、越野滑雪機鍛煉、低強度水中有氧訓練、快速步行和輕松慢跑是有益的、不加重腰背部癥狀的有氧訓練。
牽引較少用于急性腰骶部勞損的治療。有小關(guān)節(jié)急性癥狀和頑固性急性腰部勞損的患者(臥床休息、藥物和理療)可能對11340~15.876kg(25~351b)的床上牽引有顯著的良性反應(yīng)。此外，在家中牽引可以和傳統(tǒng)的拉伸鍛煉結(jié)合在一起。垂直牽引可通過在雙杠之間懸掛雙腿、斜靠柜臺的頂部或使用倒立設(shè)備來完成。體重被用來牽開腰椎的各個節(jié)段。牽引主要用于預防復發(fā)。它對于超急性勞損并不合適。對傳統(tǒng)理療無效的慢性勞損可能需要經(jīng)皮神經(jīng)刺激器來控制慢性疼痛。